Pulpite gangreneuse chronique et méthodes modernes de traitement

Le processus de nécrotisation du tissu pulpaire (le "nerf" dentaire) dans la pulpite gangréneuse chronique est précédé d'une étape de son inflammation, qui est le résultat d'une réaction à l'action de certains irritants. Le plus souvent, ce sont les bactéries et les toxines qu'elles produisent, qui pénètrent dans la pulpe par une cavité profonde en présence de perforation de son fond et de communication avec la chambre pulpaire, ou par un système de tubes dentinaires passant dans la couche de dentine. Parfois, une infection peut pénétrer dans la chambre pulpaire par une poche parodontale (sous les gencives) ou pénétrer dans la circulation sanguine pour des maladies infectieuses, mais une telle voie d'infection rétrograde sans carie est extrêmement rare.

La pulpite gangréneuse chronique est le résultat d'une infection aiguë diffuse ou (moins courante) pulpite fibreuse chronique. Au stade aigu de l'inflammation, les forces immunitaires du corps sont activées et les leucocytes sortent pour combattre l'infection dans la pulpe, à la suite de laquelle il y a un œdème (une augmentation de la taille) et la formation de liquide: initialement séreux, puis purulent.

La photo ci-dessous montre la pulpe enflammée retirée de la dent avant même d'avoir subi une fusion purulente:

L'exsudat purulent n'est que le résultat de la mort massive de leucocytes et de bactéries. L'accumulation d'exsudat inhibe le métabolisme de la pulpe et commence à mourir progressivement.

Ainsi, dans le contexte d'une pulpite diffuse aiguë, le «nerf» se désintègre, ce qui détermine précisément les accès de douleur les plus sévères, qui passent souvent le long des branches du nerf dans l'oreille, la tempe, l'œil ou l'arrière de la tête. Dès que la mort de la partie coronaire de la pulpe et l'ouverture du fond de la cavité carieuse avec libération d'exsudat purulent se produisent, un soulagement notable se produit - la transition forme aiguë en pulpite gangréneuse.

La pulpite fibreuse chronique ne passe dans la gangrène pulpaire que par une phase d'exacerbation, lorsque de nouveaux foyers d'abcès se forment dans les tissus du «nerf» à la suite d'une perturbation de la sortie d'exsudat (par exemple, lorsque le fond de la cavité carieuse est obstrué par de la nourriture), qui se transforme tôt ou tard en pulpite gangreneuse chronique.

 

Caractéristiques de la pulpite gangreneuse

L'entrée de microflore putréfiante dans la chambre pulpaire affecte de façon catastrophique le sort futur de la pulpe. Plus les microbes et leurs toxines sont actifs, plus la décomposition (nécrose) du «nerf» et la mort de la partie coronaire de la pulpe sont rapides avec une transition progressive vers la racine. Le nom de la maladie indique directement la gangrène des tissus mous, qui détermine l'histoire caractéristique de la maladie dans la pulpite gangréneuse chronique.

Ainsi, le plus souvent, les plaintes de souffle putréfactif, les douleurs douloureuses du chaud, qui persistent longtemps même après l'élimination de l'irritant, prédominent. Il y a une sensation d'éclatement à l'intérieur de la dent, ce qui correspond à un œdème du "nerf" et à une sortie lente d'exsudat de la cavité dentaire.

Si le message cavité carieuse avec une chambre pulpaire, où se trouve le «nerf» qui s'effondre, bon et sans entrave, puis avec une pulpite gangreneuse, il ne peut y avoir aucun symptôme de douleur. Dans de tels cas, le patient n'indique qu'un changement dans la couleur de la dent - l'apparition d'une teinte grisâtre.

Photo d'une dent présentant une pulpite gangréneuse chronique - une teinte grise malsaine est clairement visible:

En plus de prendre en compte les symptômes caractéristiques de la pulpite gangreneuse chronique, le dentiste examine également les données des méthodes de recherche objectives pour établir un diagnostic final. Pour cela, un examen visuel de la cavité est effectué, palpation des gencives près de la dent, sondage et percussion.Comme méthodes supplémentaires, la thermométrie, l'EDI et la radiographie peuvent être utilisées.

Lors de l'examen d'une dent, sa teinte grise est généralement frappante en présence d'une cavité carieuse s'étendant profondément dans la bouche des canaux radiculaires. Lors du sondage, la présence d'une grande quantité de dentine ramollie carieuse est notée, et une pénétration profonde par l'extrémité pointue de la sonde dans la bouche des canaux radiculaires est souvent douloureuse, bien que parfois une partie de la pulpe radiculaire n'ait pas de douleur.

Dans la pulpite gangréneuse chronique, la percussion (tapotement sur la dent) est le plus souvent indolore, mais avec la gangrène de la majorité de la pulpe et un mauvais écoulement d'exsudat purulent, il peut y avoir une douleur mineure. La palpation des gencives dans la projection de l'apex des racines de la dent malade ne provoque pas de douleur, car il n'y a pas de sortie de pus à travers le sommet des racines vers les gencives.

Pour la thermométrie, le dentiste utilise une pointe chauffée de l'instrument, car il est impossible de diagnostiquer avec de l'eau chaude en raison du risque de brûlures de la muqueuse. En règle générale, la pointe de la sonde dentaire est chauffée au-dessus de la flamme du brûleur et soigneusement mise en contact avec la couronne de la dent pendant quelques secondes.

En présence d'une pulpite gangréneuse chronique, dans ce cas, une lente augmentation de la douleur se produit, qui ne disparaît pas longtemps - cela indique la présence d'exsudat purulent sur fond de décomposition du tissu pulpaire. Presque ne répond pas à une dent froide, car la plupart du "nerf" est déjà mort.

Dans le cadre du diagnostic différentiel, l'EDI peut également être utilisé - l'électroodontodiagnostic, qui permet de déterminer la différence d'excitabilité des tissus pulpaires dans ses différents états. L'excitabilité est contrôlée par un dispositif spécial avec lequel un faible courant électrique traverse la dent.

La pulpe saine réagit à un courant de 2 à 6 μA, mais pas plus de 20 μA. La gangrène pulpaire réduit l'excitabilité nerveuse à 60-90 μA, selon le pourcentage de mort cellulaire dans la partie coronaire de la pulpe et dans les canaux.

Le médecin reçoit des informations supplémentaires en cas de pulpite gangréneuse chronique lors de la radiographie de la dent. L'appareil moderne - un visiographe permet non seulement d'obtenir une image contrastée et claire de toutes les structures dentaires et des tissus environnants, mais également d'écrire ces données sur un disque d'ordinateur.

Une cavité carieuse profonde, qui communique bien avec la chambre pulpaire, est généralement visible sur une photographie ou un écran d'ordinateur dans une dent malade. Parfois, avec une pulpite gangreneuse chronique, des changements dans les tissus entourant la dent sont enregistrés, par exemple, une extension de l'espace parodontal ou une légère destruction du tissu osseux autour de l'apex de la racine dentaire.

 

Méthodes de traitement de la pulpite gangreneuse

La principale méthode de traitement de la pulpite gangréneuse est la soi-disant extirpation vitale ou, en termes simples, l'élimination complète (extraction) de la pulpe entière du système canalaire. Étant donné que cette forme de pulpite est irréversible, la méthode biologique de traitement (conservatrice) ne convient pas, car il ne reste plus rien à maintenir dans un état viable.

Pour des détails intéressants sur l'ablation du nerf "dentaire", voir un article séparé:Comment retirer un nerf d'une dent et quels problèmes peuvent survenir.

Photos des résidus de pulpe retirés du canal radiculaire de la dent:

Pour les mêmes raisons, il est impossible d'effectuer une amputation vitale en ne conservant que la pulpe racinaire, car elle est presque toujours déjà impliquée dans les processus de nécrose.

De l'expérience du dentiste

Il est possible d'utiliser la méthode d'élimination de la pulpe avec une formulation préalable d'une pâte dévitalisante contenant de l'arsenic et sans lui, mais avec beaucoup de soin.Puisqu'il est souvent impossible de déterminer avec précision la profondeur de la mort d'un «nerf», la fermeture irréfléchie d'une dent délibérément presque morte par une pâte solide avec un bandage entraîne souvent des complications sous forme de douleur intense.

Et cela est tout à fait logique en ce qui concerne la phase d'exsudation dans le contexte d'un processus putréfactif. S'il existe des preuves appropriées ou un désir d'établir une pâte dévitalisante lors de la première visite, vous devez vous assurer plusieurs fois qu'elle couvrira la partie racine, mais le «nerf» vivant. Il est important de garder à l'esprit les critères de la période pendant laquelle elle était sur la dent, car les fabricants de médicaments calculent la durée moyenne, étant donné que presque toute la pulpe est vivante et dans le cas d'une pulpite gangréneuse chronique, une approche individuelle est nécessaire en tenant compte de la quantité de tissus mous non affectés par la nécrose à l'intérieur de la dent.

Le traitement de la pulpite gangreneuse chronique comprend plusieurs étapes principales:

1. Anesthésie Si une injection avec un anesthésique se fait au niveau (en projection) des racines de la dent malade, alors l'anesthésie est appelée infiltration, et si tout le tronc nerveux est «gelé», alors il est conducteur.
2. Isolement des dents avec un batardeau avant la préparation ou l'utilisation de rouleaux de coton stériles préfabriqués ou pré-torsadés pendant le remplissage du canal et l'installation de remplissage.
3. Dissection de la cavité carieuse et élimination mécanique de la dentine infectée et pigmentée "sale" avec un traitement médicamenteux avec des antiseptiques (chlorhexidine, peroxyde d'hydrogène).
4. Divulgation de l'embouchure du canal.
5. Le passage des canaux radiculaires avec des limes ("aiguilles" spéciales intra-canal avec arêtes coupantes), suivi par l'expansion et la formation d'une forme conique du diamètre souhaité. Au cours de la procédure, la lixiviation obligatoire de la pulpe résiduelle, du pus, de la sciure sale des murs, etc., est effectuée à partir des canaux. La dentisterie moderne a différentes méthodes de «lavage» des canaux, mais le lavage au jet avec une solution d'hypochlorite de sodium s'est répandu avec la pulpite gangreneuse et ses autres types.
6. Mise en place de pâtes spéciales anti-inflammatoires, antibactériennes et antiseptiques (uniquement si indiqué) pendant plusieurs jours avant le remplissage final des canaux.
7. Détermination de la longueur du canal radiculaire par des dispositifs spéciaux (localisateurs d'apex) ou à l'aide de rayons X à l'aide de limes ou de broches en gutta-percha.
8. Séchage des canaux et remplissage avec des pâtes durcissantes ou en les combinant avec des matériaux durs primaires (gutta-percha pins).
9. Contrôle qualité des canaux de remplissage par visiographie ou radiographie "film" de contact.
10. La restauration de la fonction et de l'esthétique de la dent à l'aide de matériaux de remplissage modernes (composites) est presque toujours effectuée lors de la prochaine visite, car le matériau des canaux devrait durcir complètement en quelques jours.

 

Médicaments pour le traitement des canaux atteints de pulpite gangreneuse

Malgré le fait que dans la pulpite gangréneuse chronique, un traitement prolongé des canaux avec des limes et un nettoyage médical approfondi avec des solutions d'hypochlorite avec et sans activation d'appareils à ultrasons avec un laser sont utilisés, un certain nombre de dentistes sont d'avis que pour prévenir la persistance d'une infection résiduelle près du sommet de la racine et réduire le risque de récurrence du processus d'infection , il est nécessaire de mettre un médicament anti-inflammatoire et antibactérien puissant pendant plusieurs jours avant le remplissage final du canal le médicament.

De la pratique du dentiste

Pour le remplissage temporaire des canaux infectés avec une pulpite gangreneuse afin d'augmenter la stérilité, le médicament "Gangraena-Merz" est utilisé. Il s'agit d'un matériau à base d'hydroxyde de calcium, qui crée un pH élevé (jusqu'à 12), auquel la plupart des microbes meurent dans les coins les plus reculés des canaux.Cependant, vous ne devez pas vous fier uniquement aux propriétés positives uniques des préparations à base d'hydroxyde de calcium, car une approche intégrée pour la préservation de la dent est importante: un nettoyage en profondeur des canaux et leur irrigation (irrigation) avec des solutions désinfectantes, et seulement ensuite, une application pendant plusieurs jours (jusqu'à une semaine) '' Gangraena-Merz "ou ses analogues.

Lors d'une réception budgétaire dans un hôpital ou une clinique, les dentistes ne peuvent pas toujours traiter en profondeur les canaux atteints de pulpite gangréneuse en une seule visite, car le traitement est étiré pendant 2-3 visites lorsqu'un ou deux antiseptiques sont utilisés à tour de rôle. À ce jour, la préférence pour la forme gangréneuse chronique de la pulpite n'est pas accordée aux pâtes pour le traitement intracanal de la pulpite et de la parodontite, mais aux liquides.

Il s'agit d'une sorte d'option économique, permettant d'utiliser des agents bactéricides abordables aussi longtemps que possible. Le moyen le plus efficace et le plus abordable est Krezofen.

C'est intéressant

Le kresofène est une préparation bactéricide à base de dexaméthasone, de parachlorophénol, de thymol et de camphre pour un traitement antiseptique efficace des canaux. Après en avoir retiré les produits de désintégration et de lavage de la pâte de la manière habituelle, ainsi qu'après séchage, une goutte de Kresofen est placée dans chaque canal. Il est capable de pénétrer facilement dans les zones praticables difficiles en peu de temps, créant ainsi une stérilité.

Pour améliorer et consolider les résultats, Krezofen peut être laissé sur des tourbillons de coton pendant plusieurs jours sous un pansement temporaire hermétique, ce qui crée une stérilité maximale et assure la prévention des complications possibles dues à une infection résiduelle. Lors de la prochaine visite, il vous suffit de sécher les canaux de Krezofen et de les sceller de manière abordable.

 

Traitement de la pulpite gangreneuse chez les enfants

Les dentistes pour enfants sont d'avis qu'avec nécrose pulpaire des dents de lait tout doit être fait «à l'adulte»: retirer la pulpe en décomposition, nettoyer les canaux et les rincer de l'infection, puis compléter une ou plusieurs visites. Cependant, les enfants font toujours leurs corrections non seulement par leur comportement, mais aussi par les particularités de la structure des dents primaires, la probabilité d'un apex non formé et non fermé de la racine de la dent ou partiellement absorbé lors d'un changement de dent physiologique.

En conséquence, le dentiste pédiatrique choisit une méthode de traitement de la pulpite gangréneuse chronique, en fonction des caractéristiques individuelles de l'enfant, des caractéristiques du lait ou de la dent permanente, ainsi que du niveau d'équipement de la clinique et de ses compétences professionnelles.

Puisqu'il n'est pas possible de choisir une méthode de traitement biologique et une amputation vitale en raison de la nécrose étendue du tissu pulpaire, soit la méthode d'extirpation vitale (dévitale) avec extraction complète de la pulpe soit la méthode utilisée depuis longtemps d'amputation dévitale avec momification de la pulpe racinaire après son choix pour les dents de lait tuer.

Le plus souvent, des médicaments à base de pâte de résorcinol-formol sont utilisés pour cela. Selon la composition spécifique et le fabricant, ils peuvent être plus ou moins toxiques, mais contiennent en principe les mêmes composants de base pour la momification d'un «nerf» mort et la conservation de la dent jusqu'à sa modification. À l'heure actuelle, la Russie utilise la pâte de momification suisse (pâte de momification), Foredent (République tchèque), Resodent (Russie), Endoform (Pologne) et leurs analogues.

C'est intéressant

Vers 1912, le médecin allemand Julius Albrecht a proposé la méthode du résorcinol-formol, dont le débat n'a pas pour l'instant disparu. Le «père» de l'une des méthodes de traitement des canaux radiculaires les plus populaires et les moins chères a travaillé comme dentiste jusqu'à la fin de sa vie, sans devenir professeur ni même professeur adjoint.On sait peu de choses sur sa biographie, il n'y a pas de date exacte de naissance et de décès. On pense que, très probablement, le scientifique a été tué par la faim et la maladie.

Depuis la création de la méthode, il y a eu un débat sur la validité et l'efficacité de son application, il y a eu des opposants et des partisans parmi les jeunes et les vieux professeurs et scientifiques du monde entier. Pour sa facilité d'utilisation et son faible coût, il a reçu l'honneur d'une utilisation généralisée pour tous les groupes de dents, mais personne n'a alors pensé à ses propriétés négatives. La coloration des dents dans des tons de rose jusqu'à récemment, peu de gens étaient gênés, et la perspective extraction dentaire après 5 à 10 ans ou plus, elle n'a arrêté personne: ni médecins ni patients.

Photo d'une dent guérie de pulpite à l'aide d'une pâte de résorcinol-formol:

 

Coût du traitement

La pulpite gangréneuse chronique est généralement traitée en deux à trois visites. Dans les cliniques, la tarification est basée sur le niveau de l'établissement, l'équipement professionnel, les qualifications des médecins, le nombre de personnel, la méthode de traitement, le matériel utilisé, le nombre de visites et d'autres facteurs. La liste de prix indique généralement chaque procédure effectuée pendant le traitement.

Le principe de tarification pour le traitement de la pulpite peut être tracé selon le schéma standard suivant, dans lequel le paiement est effectué pour les étapes suivantes:

• anesthésie (certaines entreprises plus chaque injection d'anesthésique);
• passage et lavage de chaque canal séparément (s'il y en a 4 dans la dent, alors le prix de ces manipulations augmente 4 fois);
• remplissage de chaque canal avec un matériau spécifique (les grandes entreprises offrent un choix à la fois de remplissage "simple" de gutta-percha froid avec des pâtes et de remplissage tridimensionnel de gutta-percha chaud "Thermafil", qui est beaucoup plus cher);
• l'utilisation d'ultrasons ou d'un laser pour activer les antiseptiques dans le traitement des canaux (certaines entreprises incluent cette section dans le paiement pour le passage et le lavage des canaux);
• Le remplissage avec lequel le traitement est terminé (parmi les composites photopolymérisés, il existe des matériaux économiques et de classe affaires, qui sont prescrits dans la liste de prix).

Si la clinique dentaire facture chaque visite, chacune de ces sections apparaît de manière sélective sur le reçu de paiement des services. Naturellement, si vous devez payer, par exemple, 2 à 3 000 roubles pour un remplissage photopolymérisé sous anesthésie, le reste des procédures peut entraîner un montant rangé, car le lavage standard d'un canal coûte en moyenne 1000 roubles (pour un 4 canaux - déjà 4 mille se révèle).

Pour des "options" supplémentaires, l'entreprise fixe le prix de manière arbitraire - quelque part de plus, quelque part de moins.

Il n'est pas difficile de calculer que pour une visite, au cours de laquelle les quatre canaux de la molaire (supérieure ou inférieure) avec une pulpite gangréneuse seront passés et scellés, le coût du traitement sera d'environ 7 à 8 mille roubles et le sceau final est encore de 2-3 mille, si vous prenez coût moyen du traitement. En d'autres termes, plus les canaux de la dent sont petits, moins il sera coûteux de traiter la pulpite.

Voir les nuances pour un exemple. traitement de la pulpite d'une dent à trois canaux.

Dans de nombreuses cliniques privées, les dentistes sont directement intéressés à étirer le traitement de la pulpite pour plusieurs visites afin d'augmenter le coût. De plus, le niveau des institutions dentaires modernes permet de créer des conditions stériles dans le système canalaire et de fermer la dent si étroitement de l'environnement extérieur jusqu'à la prochaine visite que l'inutilité de relaver les canaux pour le médecin est évidente, mais le patient n'en est même pas conscient.

Ce que la clinique peut faire en une seule visite peut s'étendre à plusieurs procédures coûteuses, car la pulpite gangreneuse chronique est souvent positionnée pour le patient, car la parodontite a commencé - une inflammation de la racine, qui doit être traitée en plusieurs visites, en utilisant des technologies complexes et est nécessairement coûteuse.

Contrairement aux entreprises commerciales, les dentistes publics, au contraire, sous-estiment l'importance de rincer les canaux et utilisent rarement leur dynamitage, se limitant à un rinçage de routine manuel avec des antiseptiques sur les tourbillons de coton. Comme toujours, la partie la plus difficile est de trouver un terrain d'entente ...

Soyez en bonne santé!

 

Vidéo intéressante: un exemple du traitement de la pulpite purulente d'une molaire (dent de mastication)

 

En détail sur le mécanisme de développement de la pulpite et les caractéristiques de son traitement