Pulpite gangrenosa crônica e métodos modernos de tratamento

O processo de necrotização do tecido pulpar (o chamado "nervo dental") na pulpite gangrenosa crônica é precedido por um estágio de sua inflamação, resultado de uma reação à ação de certos irritantes. Na maioria das vezes, essas são bactérias e as toxinas produzidas por elas, que entram na polpa através de uma cavidade profunda e cariosa na presença de perfuração do fundo e comunicação com a câmara pulpar ou através de um sistema de tubos dentinários que passam na camada de dentina. Às vezes, uma infecção pode entrar na câmara pulpar através de uma bolsa periodontal (por baixo das gengivas) ou entrar na corrente sanguínea para doenças infecciosas, mas esse caminho retrógrado de infecção sem cárie é extremamente raro.

Pulpite gangrenosa crônica é o resultado de difusão aguda ou (menos comum) pulpite fibrosa crônica. No estágio agudo da inflamação, as forças imunológicas do corpo são ativadas e os leucócitos combatem a infecção na polpa, resultando em edema (aumento de tamanho) e formação de líquidos: primeiro, seroso e depois purulento.

A foto abaixo mostra a polpa inflamada removida do dente antes mesmo de ser submetida a fusão purulenta:

O exsudato purulento nada mais é do que o resultado da morte em massa de leucócitos e bactérias. O acúmulo de exsudato inibe o metabolismo da polpa e começa a morrer gradualmente.

Portanto, no contexto da pulpite difusa aguda, o "nervo" se desintegra, o que determina com precisão os ataques mais graves de dor, que frequentemente passam pelos ramos do nervo para o ouvido, a têmpora, os olhos ou a parte de trás da cabeça. Assim que ocorre a morte da parte coronal da polpa e a abertura do fundo da cavidade cariosa com a liberação de exsudato purulento, ocorre um alívio notável - a transição forma aguda em pulpite gangrenosa.

A pulpite fibrosa crônica passa para a gangrena pulpar apenas através da fase de exacerbação, quando novos focos de abscesso se formam nos tecidos do "nervo" como resultado de distúrbios na saída do exsudato (por exemplo, quando o fundo da cavidade cariosa está entupido de comida), que mais cedo ou mais tarde se transforma em pulpite gangrenosa crônica.

 

Características da pulpite gangrenosa

A entrada da microflora putrefativa na câmara pulpar afeta catastroficamente o destino posterior da polpa. Quanto mais micróbios ativos e suas toxinas, mais rápida é a deterioração (necrose) do "nervo" e a morte da parte coronal da polpa com uma transição gradual para a raiz. O nome da doença aponta diretamente para a gangrena dos tecidos moles, que determina a história característica da doença na pulpite gangrenosa crônica.

Portanto, predominam as queixas de hálito putrefativo, predominando dores doloridas pelo calor, que persistem por um longo tempo, mesmo após a eliminação do irritante. Há uma sensação de "rebentamento" no interior do dente, que corresponde ao edema do "nervo" e à lenta saída de exsudato da cavidade do dente.

Se a mensagem cavidade cariosa com uma câmara pulpar, onde o "nervo" em colapso está localizado, bom e sem obstáculos; depois, com pulpite gangrenosa, não pode haver nenhum sintoma de dor. Nesses casos, o paciente indica apenas uma alteração na cor do dente - a aparência de um tom acinzentado.

Foto de um dente com pulpite gangrenosa crônica - uma tonalidade cinza doentia é claramente visível:

Além de levar em consideração os sintomas característicos da pulpite gangrenosa crônica, o dentista também examina os dados de métodos objetivos de pesquisa para fazer um diagnóstico final. Para isso, é realizada uma inspeção visual da cavidade, palpação das gengivas próximas ao dente, sondagem e percussão.Como métodos adicionais, termometria, EDI e radiografia podem ser usados.

Ao examinar um dente, seu tom de cinza geralmente é marcante na presença de uma cavidade cariosa que se estende profundamente na boca dos canais radiculares. Ao sondar, observa-se a presença de uma grande quantidade de dentina amolecida e cariosa, e a penetração profunda pela extremidade afiada da sonda na boca dos canais radiculares costuma ser dolorosa, embora algumas vezes ocorram dores quando uma parte da polpa radicular é morta.

Na pulpite gangrenosa crônica, a percussão (batida no dente) geralmente é indolor, mas com gangrena da maioria da polpa e débito insuficiente de exsudato purulento, pode haver uma dor menor. A palpação das gengivas na projeção do ápice das raízes do dente doente não causa dor, uma vez que não há saída do pus através dos topos das raízes em direção às gengivas.

Para termometria, o dentista utiliza uma ponta aquecida do instrumento, pois é impossível diagnosticar com água quente devido ao risco de queimaduras na mucosa. Normalmente, a ponta da sonda dental é aquecida acima da chama do queimador e cuidadosamente colocada em contato com a coroa do dente por alguns segundos.

Na presença de pulpite gangrenosa crônica, neste caso, ocorre um aumento lento da dor, que não desaparece por muito tempo - isso indica a presença de exsudato purulento no fundo da deterioração do tecido pulpar. Quase não responde a um dente frio, já que a maior parte do "nervo" já morreu.

No âmbito do diagnóstico diferencial, o EDI também pode ser utilizado - eletrodontodiagnóstico, que permite determinar a diferença na excitabilidade dos tecidos pulpares em seus vários estados. A excitabilidade é controlada por um dispositivo especial com o qual uma corrente elétrica fraca é passada através do dente.

A polpa saudável reage a uma corrente de 2-6 μA, mas não superior a 20 μA. A gangrena pulpar reduz a excitabilidade do nervo para 60-90 μA, dependendo da porcentagem de morte celular na parte coronal da polpa e nos canais.

O médico recebe informações adicionais em caso de pulpite gangrenosa crônica durante a radiografia do dente. O aparelho moderno - uma visografia permite não apenas obter uma imagem clara e contrastante de todas as estruturas dentárias e tecidos circundantes, mas também gravar esses dados em um disco de computador.

Uma cavidade profunda de cárie, que se comunica bem com a câmara pulpar, geralmente é visível em uma fotografia ou em um monitor de computador em um dente doente. Às vezes, na pulpite gangrenosa crônica, são registradas alterações nos tecidos ao redor do dente, por exemplo, a expansão do espaço periodontal ou uma leve destruição do tecido ósseo ao redor do ápice da raiz do dente.

 

Métodos para o tratamento da pulpite gangrenosa

O principal método de tratamento da pulpite gangrenosa é a chamada extirpação vital ou, em termos simples, a remoção (extração) completa de toda a polpa do sistema radicular. Como essa forma de pulpite é irreversível, o método biológico de tratamento (conservador) não é adequado, pois não resta mais nada para manter em um estado viável.

Para detalhes interessantes sobre a remoção do nervo "dental", consulte um artigo separado:Como remover um nervo de um dente e que problemas podem surgir.

Fotos de resíduos de polpa removidos do canal radicular do dente:

Pelas mesmas razões, é impossível realizar amputação vital, preservando apenas a polpa radicular, pois quase sempre ela já está envolvida nos processos de necrose.

Da experiência do dentista

É possível usar o método de remoção de polpa com a formulação preliminar de uma pasta desvitalizante contendo arsênico e sem ele, mas com muito cuidado.Como muitas vezes não é possível determinar com precisão a profundidade da morte de um "nervo", o fechamento impensado de um dente deliberadamente quase morto com uma pasta forte com um curativo geralmente leva a complicações na forma de dor intensa.

E isso é bastante lógico quando se trata da fase de exsudação no contexto de um processo putrefativo. Se houver evidências apropriadas ou um desejo de estabelecer uma pasta desvitalizadora na primeira visita, certifique-se várias vezes de que ela cubra a parte da raiz, mas o "nervo" vivo. É importante ter em mente os critérios para o tempo em que esteve no dente, uma vez que os fabricantes de medicamentos calculam o tempo médio, uma vez que quase toda a polpa está viva e, no caso de pulpite gangrenosa crônica, é necessária uma abordagem individual, levando em consideração a quantidade de tecido mole não afetado por necrose no dente.

O tratamento da pulpite gangrenosa crônica envolve várias etapas principais:

1. Anestesia Se uma injeção com anestésico for feita no nível (em projeção) das raízes do dente doente, a anestesia será chamada de infiltração e, se todo o tronco nervoso estiver "congelado", será o condutor.
2. Isolamento do dente com uma caverna antes da preparação ou uso de rolos de algodão estéreis pré-fabricados ou pré-torcidos durante o preenchimento e o preenchimento do canal.
3. Dissecção da cavidade cariosa e remoção mecânica da dentina "suja" infectada e pigmentada com tratamento medicamentoso com anti-sépticos (clorexidina, peróxido de hidrogênio).
4. Divulgação da boca do canal.
5. A passagem dos canais radiculares com limas ("agulhas" intra-canal especiais com arestas de corte), seguida da expansão e a formação de uma forma cônica do diâmetro desejado. Durante o procedimento, a lixiviação obrigatória de polpa residual, pus, serragem suja das paredes, etc., é realizada pelos canais. A odontologia moderna tem diferentes métodos de “lavar” os canais, mas a lavagem a jato com solução de hipoclorito de sódio se espalhou pela pulpite gangrenosa e seus outros tipos.
6. Definir pastas anti-inflamatórias, antibacterianas e anti-sépticas especiais (somente se indicado) por vários dias antes do preenchimento final dos canais.
7. Determinação do comprimento do canal radicular por dispositivos especiais (localizadores de ápice) ou usando raios-X usando limas ou pinos de guta-percha.
8. Secar os canais e encher com pastas endurecedoras ou combiná-las com materiais duros primários (pinos de guta-percha).
9. Controle de qualidade de canais de enchimento usando uma visiografia ou radiografia de "filme" de contato.
10. A restauração da função e estética do dente com a ajuda de modernos materiais de obturação (compósitos) é quase sempre realizada na próxima visita, pois o material nos canais deve endurecer completamente em poucos dias.

 

Medicamentos para o tratamento de canais com pulpite gangrenosa

Apesar do fato de que na pulpite gangrenosa crônica, tratamento prolongado dos canais com limas e limpeza médica completa com soluções de hipoclorito com e sem ativação de dispositivos ultrassônicos com laser são utilizados, vários dentistas são da opinião de que, para evitar a persistência de uma infecção residual próxima ao ápice radicular e reduzir o risco de recorrência do processo de infecção , é necessário colocar um medicamento antibacteriano anti-inflamatório e potente por vários dias antes do preenchimento final do canal a droga.

Da prática do dentista

Para o preenchimento temporário de canais infectados com pulpite gangrenosa, a fim de aumentar a esterilidade, é utilizado o medicamento "Gangraena-Merz". Este é um material baseado em hidróxido de cálcio, que cria um alto nível de pH (até 12), no qual a maioria dos micróbios morre nos cantos mais remotos dos canais.No entanto, você não deve confiar apenas nas propriedades positivas únicas das preparações à base de hidróxido de cálcio, uma vez que é importante uma abordagem integrada para preservar o dente: limpeza completa dos canais e sua irrigação (irrigação) com soluções desinfetantes e somente então - aplicação por vários dias (até uma semana) " Gangraena-Merz "ou seus análogos.

Em uma recepção orçamentária em um hospital ou clínica, os dentistas nem sempre podem processar completamente os canais com pulpite gangrenosa em uma visita, porque o tratamento é estendido por 2-3 visitas quando um ou dois anti-sépticos são usados ​​alternadamente. Até o momento, a preferência pela forma gangrenosa crônica da pulpite é dada não às pastas para tratamento intracanal da pulpite e periodontite, mas aos líquidos.

Esse é um tipo de opção econômica que permite que você use bactericidas acessíveis pelo maior tempo possível. Os meios mais eficazes e acessíveis incluem o Krezofen.

É interessante

O Kresofen é uma preparação bactericida à base de dexametasona, paraclorofenol, timol e cânfora para o tratamento anti-séptico eficaz dos canais. Depois de retirar deles os produtos de decomposição da polpa e lavar normalmente, assim como após a secagem, uma gota de Kresofen é colocada em cada canal. É capaz de penetrar facilmente em áreas difíceis de passagem em pouco tempo, criando esterilidade nelas.

Para melhorar e consolidar os resultados, o Krezofen pode ser deixado em turunds de algodão por vários dias sob um curativo hermético e temporário, o que cria a máxima esterilidade e garante a prevenção de possíveis complicações devido à infecção residual. Na próxima visita, basta secar os canais da Krezofen e selá-los de maneira acessível.

 

Tratamento da pulpite gangrenosa em crianças

Os dentistas infantis são de opinião que, com necrose pulpar em dentes de leite tudo deve ser feito “de maneira adulta”: remova a polpa em decomposição, limpe os canais e enxágue-os da infecção, seguido de uma ou várias visitas. No entanto, as crianças sempre fazem suas correções não apenas pelo comportamento, mas também pelas peculiaridades da estrutura dos dentes de leite, a probabilidade de um ápice não formado e não fechado da raiz do dente ou raiz parcialmente absorvida durante uma troca fisiológica do dente.

Como resultado, o dentista pediátrico escolhe um método de tratamento da pulpite gangrenosa crônica, com base nas características individuais da criança, nas características do leite ou no dente permanente, bem como no nível de equipamento da clínica e em suas habilidades profissionais.

Como não é possível escolher um método de tratamento biológico e amputação vital devido à necrose de longo alcance do tecido pulpar, seja o método de extirpação vital (desvital) com extração total da polpa ou o método de amputação desvital com mumificação da polpa radicular usada há muito tempo após a escolha para dentes de leite matando.

Mais frequentemente, drogas à base de pasta de resorcinol-formalina são usadas para isso. Dependendo da composição específica e do fabricante, eles podem ser mais ou menos tóxicos, mas, em princípio, contêm os mesmos componentes básicos para a mumificação de um “nervo” morto e a preservação do dente até que ele seja alterado. No momento, a Rússia usa a Pasta Mumificante Suíça (Pasta Mumificante), Foredent (República Tcheca), Resodent (Rússia), Endoform (Polônia) e seus análogos.

É interessante

Por volta de 1912, o médico alemão Julius Albrecht propôs o método resorcinol-formalina, cujo debate ainda não diminuiu. O “pai” de um dos métodos mais populares e mais baratos de tratamento do canal radicular trabalhou como dentista até o final de sua vida, sem se tornar professor ou mesmo professor assistente.Pouco se sabe sobre sua biografia, não há data exata de nascimento e morte. Acredita-se que, provavelmente, o cientista tenha sido morto por fome e doenças.

Desde a criação do método, houve um debate em torno da validade e eficácia de sua aplicação. Houve opositores e apoiadores entre jovens e velhos professores e cientistas em todo o mundo. Por facilidade de uso e baixo custo, ele foi premiado com a honra de uso generalizado para todos os grupos de dentes, mas ninguém pensou em suas propriedades negativas na época. A coloração dos dentes em tons de rosa até recentemente, poucas pessoas estavam envergonhadas e a perspectiva extração de dente depois de 5 a 10 anos ou mais, ela não parou ninguém: nem médicos nem pacientes.

Foto de um dente curado de pulpite usando pasta de resorcinol-formalina:

 

Custo do tratamento

A pulpite gangrenosa crônica geralmente é tratada em duas a três visitas. Nas clínicas, o preço é baseado no nível da instituição, equipamento profissional, qualificação dos médicos, número de funcionários, método de tratamento, material utilizado, número de visitas e outros fatores. A lista de preços geralmente indica cada procedimento realizado durante o tratamento.

O princípio da precificação para o tratamento da pulpite pode ser traçado de acordo com o seguinte esquema padrão, no qual o pagamento é feito para as seguintes etapas:

• anestesia (algumas empresas mais cada injeção de anestésico);
• passagem e lavagem de cada canal separadamente (se houver 4 no dente, o preço dessas manipulações aumenta 4 vezes);
• preencher cada canal com um material específico (as grandes empresas oferecem opções de enchimento "simples" de guta-percha fria com pastas e enchimento tridimensional de guta-percha quente "Thermafil", que é muito mais caro);
• o uso de ultrassom ou laser para ativar anti-sépticos no processamento de canais (algumas empresas incluem esta seção no pagamento pela passagem e lavagem de canais);
• O preenchimento com o qual o tratamento é concluído (entre os compósitos fotopolimerizáveis, existem materiais econômicos e de classe empresarial, que são prescritos na lista de preços).

Se a clínica odontológica cobrar cada visita, cada uma dessas seções aparecerá seletivamente no recibo para pagamento dos serviços. Naturalmente, se você precisar pagar, por exemplo, 2 a 3 mil rublos para um preenchimento fotopolimerizável com anestesia, o restante dos procedimentos poderá resultar em um valor arrumado, pois a lavagem padrão de um canal custa em média 1.000 rublos (para um canal de 4 canais - já 4 mil).

Para "opções" adicionais, a empresa define o preço de maneira arbitrária - em algum lugar mais, em algum lugar menos.

Não é difícil calcular que, em uma visita, na qual todos os quatro canais do molar (superior ou inferior) com pulpite gangrenosa serão passados ​​e selados, o custo do tratamento será de cerca de 7-8 mil rublos e o selo final será de outros 2-3 mil, se você tomar custo médio do tratamento. Em outras palavras, quanto menores os canais no dente, mais barato será o tratamento da pulpite.

Veja nuances para um exemplo. tratamento de pulpite de um dente de três canais.

Em muitas clínicas particulares, os dentistas estão diretamente interessados ​​em estender o tratamento da pulpite para várias visitas, a fim de aumentar o custo. Além disso, o nível das instituições odontológicas modernas permite criar condições estéreis no sistema do canal e fechar o dente com tanta força do ambiente externo até a próxima visita que a inutilidade de lavar novamente os canais para o médico é óbvia, mas o paciente nem está ciente disso.

O que a clínica é capaz de fazer em uma visita pode se estender a vários procedimentos caros, uma vez que a pulpite gangrenosa crônica é frequentemente posicionada para o paciente, como a periodontite começou - inflamação na raiz, que deve ser tratada em várias visitas, usando tecnologias complexas e é necessariamente cara.

Em contraste com as empresas comerciais, os dentistas estatais, ao contrário, subestimam a importância de liberar os canais e raramente usam sua decapagem, limitando-se à lavagem manual de rotina com anti-sépticos em algodão turund. Como sempre, a parte mais difícil é encontrar um meio termo ...

Seja saudável!

 

Vídeo interessante: um exemplo do tratamento da pulpite purulenta de um molar (dente de mastigação)

 

Em detalhes sobre o mecanismo de desenvolvimento da pulpite e as características de seu tratamento