Karies alkuvaiheessa ja sen hoito

Me kaikki haluamme saada kauniita ja terveitä hampaita. Jotta ne pysyisivät sellaisina, on tärkeää kyetä tunnistamaan alkuperäisen karieksen merkit ajoissa, jotta voidaan ryhtyä riittäviin toimenpiteisiin sen jatkamisen estämiseksi.

Vaikka menetkin hammaslääkärin puoleen välein kuuden kuukauden välein, ei ole kaukana siitä, että tänä aikana alkuperäisessä muodossaan, esimerkiksi valkoisen pisteen vaiheesta johtuvalla karioisella prosessilla ei ole aikaa kehittää edelleen koskettamalla hampaan dentiiniä. Hammashoitoa ilman poran käyttöä ei todennäköisesti vältetä.

Joten, jos huomaat epäilyttäviä valkoisia pilkkuja hampaissasi, ja vieläkin niin ruskehtavia tai jopa melkein mustia, ja tunnet ajoittain suussa kipua (supistamisen tunne tai supistava jälkimaku) -, on erittäin todennäköistä, että karies on jo alkanut tuhoavan työnsä hammasten emali.

 

Mikä on alkuperäinen karies ja sen syyt

Muistakaamme hampaan rakenne saadaksesi parempi käsitys siitä, mikä alkuperäinen karies on ja miksi se tapahtuu. Nimittäin - sen päällinen ja kestävin osa on emali. Jos suuontelon takana oleva hygienia on epätyydyttävää, suun mikro-organismien elintärkeän toiminnan seurauksena hiilihydraateista (pääasiassa sokerista) muodostuu orgaanisia happoja, ja emalin pinnalle muodostuu plakkia.

Hammasemali koostuu kalsium-, fosfori- ja fluoriyhdisteistä sekä proteiinimatriisista, joka, kuten verkko, tunkeutuu koko rakenteeseen. Pitkäaikaisessa altistumisessa haaleille emalissa mineraalikomponentit pestään siitä pois - tätä prosessia kutsutaan emalin demineralisaatioksi ja se on pääasiallinen alkuvaiheen karies.

Seurauksena hampaiden pinnalle ilmestyy valkoisia kalkkisia pisteitä - demineralisaatioalueita. Alkuperäistä kariettä tässä vaiheessa kutsutaan myös white spot -kariekseksi. Samanaikaisesti hammaskiilto näyttää silti sileältä, mutta jo menetti kiillonsa, sen kovuus näillä alueilla heikkenee hiukan, siitä tulee huokoisempi (katso kuva):

Se on mielenkiintoista

Emalin demineralisaatio karioisen prosessin alkuvaiheissa on palautuvaa. Lukuisat kokeelliset ja kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että emalin kiteinen rakenne voidaan palauttaa onnistuneesti ulkopuolelta tulevien mineraalikomponenttien - ensisijaisesti kalsium-, fosfori- ja fluoriyhdisteiden - avulla. Tällainen remineralisaatio on kuitenkin mahdollista vain kovien kudosten tietyllä tuhoamisella.

Raja, joka määrittää tällaisen remineralisoivan käsittelyn mahdollisuuden, on emaliproteiinimatriisin säilyminen. Jos proteiinimatriisilla ei ole luontaisten ominaisuuksiensa vuoksi vielä ollut aikaa hajottaa alkukarieksen aikana, se kykenee absorboimaan ulkopuolelta kalsiumioneja ja fosfaatti-ioneja, jotka lopulta kiteytyvät rakenteessaan palauttamalla emalin suojaavat ominaisuudet ja kovuus.

Alkuperäinen karies valkoisen pisteen vaiheessa on erityisen havaittavissa etu- ja alahampaissa: seiso vain peilin edessä ja kuivaa hampaan pinta hieman. Demineralisaatioalueet ilmestyvät tässä tapauksessa valkoisina pisteinä (ns. Valkoiset kariekset). On kuitenkin selvää, että patologinen prosessi ei ole kaukana rajoitetusta lokalisoinnissaan etuhampaissa, se voi tapahtua melkein millä tahansa hampaalla ja millä tahansa pinnalla.

Hammaslääkäri kertoo:

”On huomattava, että emalin valkoiset täplät voivat myös viitata karioittumattomaan leesioon (esimerkiksi emalihypoplaasia). Onko se sen arvoista huolestuttaessa katsomalla tällaisia ​​alueita? En tiedä, mutta minulla henkilökohtaisesti on hammassa valkoinen piste, jonka huomasin noin 5–7 vuotta sitten peilin edessä.En ollut huomannut aikaisemmin, mutta ensimmäistä kertaa paniikkiin, katsellen muutospaikkaa ylälevyn etuhammasta. Hän ei tehnyt mitään, mutta ajan kuluttua hän huomasi, että se on hypoplasia - emalin alikehittynyt kehitys lapsuudesta lähtien.

Joten kun toimin, on parempi olla käyttämättä. Sitten kuvittelin selvästi, että tällaiset täplät eivät voineet olla kariesta eikä niitä jälleenvakuutettu hammaslääkärin tuoliin. Saatuaan alustavan tiedon tästä aiheesta, tein oikean alustavan diagnoosin poissa ollessa eikä erehtynyt. ”

Demineralisoitujen emalialueiden lisääntynyt huokoisuus johtaa siihen tosiseikkaan, että alkuperäinen karies valkoisen pisteen vaiheesta kulkee melko nopeasti tumman pisteen vaiheeseen. Tässä tapauksessa karioiset kudokset pigmentoidaan useilla väriaineilla ja ne saavat sävyt vaaleanruskeasta tummanruskeaan, melkein mustaan.

Puhutaanko kuitenkin yksityiskohtaisemmin alkuperäisen karieksen kliinisistä oireista, koska on tärkeää kyetä tunnistamaan ongelma sen ilmestymisen alkuvaiheissa voidakseen toimia ajoissa.

 

Patologian kliiniset oireet

Uskotaan, että alkuvaiheessa esiintyvän karieksen yhteydessä tavallisena oireena on ihmisen aika ajoin tapahtuva kipeä suu, joka ilmenee, kun hapan, makea tai suolainen ruoka saa hampaita. Samanaikaisesti ei ole voimakasta kipua, kuten dentiinikariessa (päähampaiden kudos, joka sijaitsee emalin alla), mikä on alkuperäisen karieksen erityinen ovela - henkilö voi kävellä sen kanssa pitkään tietämättä emeen hänen hampaansa vähitellen rappeutuvat.

Käytännössä potilaat eivät kuitenkaan aina valita kiputunneista, etenkin karieksen alkuvaiheissa.

huomautus

Hammaskiilissä ei ole hermoja ja se koostuu lähes 97% epäorgaanisista aineista. Emalin paksuus hampaan eri osissa vaihtelee huomattavasti, häviää melkein hampaan kaulassa. Vastaavasti voimakas kipu karieksen aikana tuntuu vasta, kun karioitu prosessi pääsee alla olevan emalin läpi hermostonpäästöillä varustettujen mikroskooppisten putkien lävistämään dentiiniin.

Hampaiden herkkyyttä voi kuitenkin aiheuttaa paitsi demineralisaatiovyöhykkeiden esiintyminen, myös lisääntynyt emalihionta (hampaita harjattaessa ja harjaa painettaessa kohdunkaulan alueille), samoin kuin emalin tiheyden (tai rakenteen) banaali rikkominen, kun ”johtavuusprosessi tapahtuu ilman alkuperäistä kariesta »Kylmä ja kuuma emalista alla olevaan kudokseen.

Itse emalissa ei tietenkään ole hermopäästöjä, ja sen rakenne muuttuu jatkuvasti, jopa ilman alkuperäisiä karioisia alueita. Joillekin ihmisille riittää kuitenkin pari päivää painaa kohtuun kohdunkaulan alueita hammasharjalla, jotta seuraavat 2-3 päivää pelkäävät koskettaa jopa herkkiä alueita.

Alkuperäisen karieksen kliinisiin ilmenemismuotoihin sisältyy hampaan värin muutos, kuten edellä käsiteltiin. Tässä tapauksessa seuraavat sävyt havaitaan patologisen prosessin kehittyessä:

• hampaan luonnollinen sävy, mutta matta;
• valkoinen;
• beige;
• vaaleanruskea;
• tummanruskea;
• musta.

Saatat olla yllättynyt, mutta halkeaman alueella (hampaan pinnan luonnollinen helpotus) olevissa hampaissa olevat mustat pisteet tai raidat eivät tarkoita, että hammas on palautunut korjaamattomasti ja että siinä on kaikki erittäin huonosti. Hänellä on todella ongelmia, mutta tämä tila voi hyvinkin olla yksi kariestaudin kliinisistä oireista. Ja hän, kuten muistat, voi joissain tapauksissa olla täysin palautuva.

Alla olevassa valokuvassa näkyy suunnilleen alkuperäinen karies hampaan halkeamialueella:

Ammattimaisen hammaslääkärin kannalta karieksen kliinistä kuvaa täydentää joukko merkittäviä vivahteita.Joten esimerkiksi lääkäri tarkistaa ehdottomasti emalian kunnon hammaskoettimella - alkuperäisen karieksen ollessa valkoisen pisteen kärjen tulee liukua pinnalla, koska emali säilyttää edelleen melko korkean kovuuden.

Demineralisaation syvemmällä prosessilla ääni saattaa paljastaa jonkin verran epätasaisuutta ja vähentää kovuutta. Potilas voi tuntea lievää kipua.

 

Alkuperäisen karieksen diagnoosimenetelmät

Alkuperäisen karieksen diagnoosissa on useita laajalti käytettyjä menetelmiä, jotka tekevät mahdolliseksi erottaa se luotettavasti muista hampaiden patologisista tiloista. Yksinkertaisin niistä on edellä mainitun hammaskiven kuivaus. Samanaikaisesti demineralisoitumispaikat näyttävät tylsiltä, ​​usein vaaleanvalkoisilta (emalin kiillon menetys on tyypillinen merkki alkuperäisestä kariesta).

Koska rakoissa on tummia pisteitä, lääkärillä voi olla melko vaikeaa tunnistaa, onko kyse todella kariesta vai syvemmälle muodostuneessa muodossa. Diagnoosi tällaisissa tapauksissa lapsilla on erityisen ongelmallista, koska halkeaman alueella hampaan emali on usein riittämättömästi mineralisoitunutta ja kipua koettimen aikana voi esiintyä jopa hampaiden ehjillä (ei osallisena karioisissa prosesseissa) pinnoilla. Monet arvostetut lasten hammaslääkärit kieltävät yleensä terävien koettimien (ja yleensä koettimien) käytön diagnoosissa halkeamien karies lapsilla, joilla on muotoilematon emali johtuen siitä, että:

1. Anturi vahingoittaa emalia;
2. Koetin voi alkaa juuttua jopa normaalissa halkeamassa, jolloin syntyy emali "karheuden" keinotekoisia polttoja.

Erittäin tehokas menetelmä karieksen diagnosoimiseksi on erilaisten väriaineiden käyttö, jotka demineralisoidun emalin lisääntyneen läpäisevyyden vuoksi kykenevät tunkeutumaan sen syvyyteen ja kiinnittymään tiukasti huokosiin. Yleisimmin käytetyt orgaaniset väriaineet ovat:

• metyleenisininen (2% vesiliuos);
• metyleenipuna (0,1% vesiliuos);
• tropeolin;
• Carmine;

jne. Diagnostinen toimenpide alkaa hampaan eristämisellä sylkestä puuvillarullilla ja sen jälkeen tapahtuvalla kuivaamisella. Sitten levitetään pieni emulsioväriliuos emalipinnalle puuvillapallalla ja odota muutama minuutti, jotta väriaine kiinnittyy emalihuokosiin, jos sellaisia ​​on. Sitten hampaan värjätyt alueet pestään vedellä. Alkuperäisen karieksen merkki on emalin jatkuva värjääminen käytetyn väriaineen värillä.

Valokuva osoittaa selvästi demineralisoidun emalin värjätyt alueet:

Ehdotetaan myös menetelmää demineralisointikohtien värjäämiseksi hopeanitraatin vesiliuoksella. Hopei-ionit pelkistetään huokosissa metalliseksi hopeaksi, mikä antaa emalille mustan värin. Tämän menetelmän haittana on tällaisen värin palautumattomuus.

huomautus

aikana karieksen erilainen diagnoosi hammaslääkärin on myös varmistettava, että hampaiden valkoiset täplät eivät ole merkkejä endeemisestä fluoroosista, joka liittyy kehon ylimääräiseen fluoridiin. Karioosinen piste on yleensä yksi, ja fluoratut täplät ovat yleensä useita ja sijaitsevat usein symmetrisesti saman nimisen hampaan vasemmalla ja oikealla puolella. On myös otettu huomioon, että karies esiintyy yleensä hammas kruunujen likimääräisillä pinnoilla, kaulan ja halkeamien alueella, kun sitä esiintyy ihmisillä, jotka ovat yleensä alttiita kariesille ja joilla on muita oireita. Fluoripisteitä muodostuu usein hampaille, samoin kuin etuhampaille - ts. Hampaille, jotka ovat kaikkein kestävimpiä.

Lääkäri ottaa myös huomioon alueen endeemisyyden taudin mukaan. Tämä tarkoittaa, että alueilla, joilla juomavedessä on runsaasti fluoria, endeeminen fluoroosi on yleinen ja vastaavasti lääkärille vihje.Suurimmalla osalla (ehkä yli 90 prosenttia) Venäjällä on vähän juomavedessä fluoria, joten joskus riittää katsoa sairauskertomuksia nähdäksesi, onko potilas saapunut ja jolla on useita hampaita tahroja.

Diagnoosi, jos epäillään fluoroosia, voidaan suorittaa väriliuoksella, koska vain karioosiset leikkeet värjätään.

Seuraava kuva näyttää esimerkkejä fluoroosista:

On myös muistettava, että lasten hampaiden valkeahkojen täplien esiintyminen voi olla merkki emalihypoplasiasta, ts. Sen riittämättömästä kehityksestä, johon yleensä liittyy metabolisia häiriöitä sikiövaiheessa. Hypoplaasiassa emali ohennetaan yleensä, ja siinä on lasimaisia ​​valkoisia pilkkuja, jotka ympäröivät hampaan kruunua polkujen muodossa. Tällaisia ​​kohtia ei värjätä värillä, mikä antaa meille mahdollisuuden erottaa ne luotettavasti alkuperäisille kariesille ominaisista valkoisista pisteistä.

 

Kariesten hammashoito

Ensisijaisen karieksen hoidossa päätavoite on yrittää palauttaa hammaskiillan ominaisuudet mineralisoimalla se uudelleen kalsium-, fosfori- ja fluorivalmisteilla. Toisin sanoen, on välttämätöntä kyllästää emali niillä mineraaleilla, jotka se menetti karioisen prosessin aikana, ja tällainen käsittely voidaan suorittaa konservatiivisilla menetelmillä, ilman poraa ja poraamalla hampaan vaikuttavia alueita.

Koska hammaskertymä, pehmeä plakki ja plakki estävät mineraaleja pääsemästä emaliin, lääkäri suorittaa ensin ammatillisen suunhygienian. Plakin ja kiven poistamisen lisäksi tehdään myös kaikkien hampaiden, täyteaineiden ja ortopedisten rakenteiden pintojen hionta.

Tätä seuraa varsinaisen remineralisoivan hoidon vaihe, jonka aikana alustava karies hoidetaan kalsium-, fosfori- ja fluori-valmisteilla. Niiden avulla saavutetaan kymmeniä ja satoja kertoja korkeampi pitoisuus tarvittavia kemiallisia elementtejä verrattuna niiden sylkepitoisuuteen. Tämän seurauksena aineiden diffuusioprosessit karies-vaikutteisiin kudoksiin etenevät paljon nopeammin, mikä sallii hoidon suorittamisen vain 10-20 toimenpiteellä.

Se on mielenkiintoista

Usein remineralisoivan hoidon suorittamiseen käytettyjen rahastojen koostumus alkuperäisen karieksen hoidossa sisältää fluoria. Todettiin, että tämä mikroelementti kiihdyttää merkittävästi kalsiumin saostumista hammaskiven proteiinimatriisiin, lisäämällä yleensä sen vastustuskykyä hapoille. Tästä tulee varsin ymmärrettävää, jos muistelemme, että emalin perusta on kemiallisesti erittäin inertti mineraali fluorapatiitti.

Seuraavat vaihtoehdot emalin talteenottotekniikoille ovat mahdollisia:

• hampaiden pinta puhdistetaan mekaanisesti plakista hioma-aineella. Sitten sitä käsitellään heikolla vetyperoksidiliuoksella, kuivataan, vaurioituneita alueita käsitellään 20 minuutin ajan 10-prosenttisella kalsiumglukonaattiliuoksella, minkä jälkeen voiteet tehdään 2-4-prosenttisella natriumfluoridiliuoksella noin 5 minuutin ajan. Valkoisista tai heikosti pigmentoiduista karioisista täpistä eroon pääsemiseksi suoritetaan yleensä 15 - 20 tällaista toimenpidettä joka toinen päivä tai kerran päivässä. Alkuperäisten muutosten myötä terapeuttinen vaikutus havaitaan melkein välittömästi. Borovsky-Leus-menetelmästä luovutaan kuitenkin nykyään yhä enemmän käytettyjen liuosten toksisuuden takia: työskennellä tällaisilla fluoridipitoisuuksilla on riskialtista.
• Toinen vaihtoehto on mahdollinen, kun erityinen lievästi lämmitetty geeli, joka sisältää noin 2% natriumfluoridia ja 3% agar-agaria, levitetään hampaille sen jälkeen, kun ne on esiharjattu hammastahnalla. Geeli kovettuu nopeasti hampaissa muodostamalla kalvo. Yleensä 5 sovellusta riittää hoitoon. Tekniikan haittapuolena, kuten edellä on kuvattu, on korkean konsentraation fluoridien käyttö.
• Joskus alkuperäisen karieksen hoitoon käytettävät lääkkeet eivät ehkä sisällä lainkaan fluoria, perustuen vain kalsiumsuoloihin ja fosfaatteihin (esimerkiksi lääkeaine Remodent, kalsiumfosfaattia sisältävät geelit jne.).

Joissain tapauksissa hoitojakso päättyy kaikkien hampaiden päällystämiseen erityisellä fluoria sisältävällä lakalla (fluori). Lisäksi lääkäri opettaa potilaalle suuhygienian sääntöjä ja selittää kuinka valvoa hampaitaan huolellisesti niin, että hammasten rappeutuminen ei esiinny.

Esimerkiksi lasten hammaslääketieteessä käytetään seuraavia lääkkeitä alustavan karieksen hoitoon:

• Gluftored;
• Emali tiivistysneste;
• Belagel Ca / P, Belagel F.

Kariesta käsiteltyjen hampaiden tilan säännöllinen seuranta on myös tärkeää. On suositeltavaa käydä hammaslääkärissä viimeistään 3 kuukautta remineralisoivan hoidon jälkeen.

Käännyttäessä hammaslääkärin puoleen hoidossa vaiheessa, jolloin karieelle on jo ominaista melkein mustien pigmentoituneiden alueiden esiintyminen hampaissa, on tärkeää ymmärtää, että tällaisissa tapauksissa remineralisaatio ei aina auta. Seurauksena on, että vaurioitunut pinta joko porataan ja täytetään, tai, edullisessa tapauksessa, hiotaan myöhemmällä remineralisoivalla terapialla.

Hammaslääkärin käytännöstä

Useimmiten lapsilla esiintyy karieen muodossa esiintyviä emalivaurioita. Tämä johtuu emalin heikosta mineralisaatiosta ja sen epätäydellisestä muodostumisesta yhdessä tai toisessa iässä. On huomattava, että lapsilla, joilla on useita valkoisia pisteitä hampaissa, karies on voimakkaampi. Tämä on nopeasti jatkuva demineralisointimuoto, joka vaatii remineralisoivan hoidon välittömän aloittamisen karioisen prosessin siirtymisen estämiseksi toiseen vaiheeseen.

Joidenkin kirjoittajien mukaan lapsella suurina määrinä havaittuja pigmentoituja karioisia pisteitä on käytettävä suunniteltua hoitoa (suotuisalla ennusteella remineralisoivien lääkkeiden tehokkuudelle).

 

Kuinka hoitaa hampaiden rappeutumista kotona

Jos on olemassa merkkejä karieesta, paras vaihtoehto olisi ottaa yhteys hammaslääkäriin, joka hoitaa hoidon tehokkaasti ja toimivasti. Kotona voidaan kuitenkin saada myös tietty positiivinen vaikutus oikealla lähestymistavalla.

Itse asiassa tehtävänä on suorittaa itsenäisesti remineralisoiva terapia käytettävissä olevia lääkkeitä käyttämällä. Tätä varten voit käyttää esimerkiksi:

• Remineralisoiva geeli ROCS Medical Minerals (Rox Medical Minerals), joka perustuu kalsium-, fosfori- ja magnesiumyhdisteisiin. Geeli ei sisällä fluoria, joten se on turvallista niellä. Se lievittää hampaiden herkkyyttä ja on tehokas karieksen hoidossa valkoisen pisteen vaiheessa. Hampaisiin levitettäessä mineraalikomponentit tunkeutuvat vähitellen emaliin ja palauttavat siten sen rakenteen.
• Gel Elmex (Elmex, Saksa). Riittävästi tehokasta fluoria sisältävää geeliä hampaiden hoitamiseksi fluori-ionipitoisuudella 12500 ppm (1,25%). Tämä on melko korkea pitoisuus, joten geelin nielemistä tulisi välttää, etenkin lapsille. Selkeän remineralisoivan vaikutuksen saavuttamiseksi riittää, kun geeli levitetään hampaisiin (harjataan hampaat) vähintään 2 kertaa viikossa 2 minuutin ajan.
• Hämmästyttävä valkoisten mineraalien hampaiden Remineralization-geeli. Erityisen hyvä vaikutus saavutetaan ammattimaisella suuhygienialla, mutta jopa ilman sitä geeli on varsin sopiva karieksen kehittymisen pysäyttämiseksi valkopistevaiheessa.

Karieksen hoitamiseksi ja ehkäisemiseksi on olemassa joukko muita keinoja, joihin kuuluvat fluoria sisältävät hammastahnat. Erityisen voimakas terapeuttinen vaikutus voidaan saada kalsium- ja fosforipitoisten valmisteiden pätevällä yhdistelmällä (esimerkiksi aamulla) fluoria sisältävien valmisteiden kanssa (illalla). Ota kuitenkin yhteys lääkäriisi, jotta hoitomenetelmä suoritetaan kotona mahdollisimman tehokkaasti ja turvallisesti.

 

Karieksen ehkäisy

Hyvin tietoinen syistä, jotka johtavat karieksen esiintymiseen (emalin demineralisoituminen happojen vaikutuksesta), ennaltaehkäisevät toimenpiteet sen välttämiseksi ovat myös melko ilmeisiä.

Ehkä tehokkain tapa estää hampaiden rappeutuminen on säännöllinen ja asianmukainen suuhygienia. Jos harjaat hampaitasi 2 kertaa päivässä ja uskot, että tämä riittää, olet erehtynyt.

On tärkeää

Karioiset mikro-organismit kykenevät alentamaan suuontelon pH: ta 10-20 minuutin kuluessa sokeripitoisen ruoan nauttimisesta. Joten jos et huuhtele suuasi syömisen jälkeen, 20 minuutin kuluttua hammaskiille alkaa tulla happojen tuhoava vaikutus.

Hammaslangan, purukumin oikea käyttö ruokailun jälkeen, hammastahnan ja hammasharjan asianmukainen valinta - kaikki tämä vaatii huomion myös karioisten prosessien estämisessä.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet jaetaan yleensä eksogeenisiin, joihin olemme jo osittain vaikuttaneet, ja endogeenisiin - nämä ovat yleisiä ehkäisymenetelmiä, jotka liittyvät altistumiseen keholle sisältäpäin. Tähän sisältyy immuniteetin yleinen vahvistaminen, riittävän määrän vitamiinien saanti, tasapainoinen ruokavalio, stressitekijöille altistumisen vähentäminen, fluorin, kalsiumin ja muiden lääkkeiden ottaminen.

Huomaamme myös joitain eksogeeniset menetelmät karieksen ehkäisyyn:

• halkeamien tiivistys
• ammattimainen suuhygienia ja asianmukaisen hammashoidon taitojen koulutus
• ennalta ehkäisevä remineralisoiva hoito

ja muut

Hyvän huomioiminen karieksen ehkäisyssä voi vähentää sen esiintymisen riskiä kaikissa ikäryhmissä. Aloittaminen ei ole koskaan liian myöhäistä, joten aloita hammastesi hoitaminen jo tänään.

 

Hyödyllinen video: karieksen syyt ja sen hoito paikalla

 

Kuinka harjata hampaita oikein