Хроничен гангренозен пулпит и съвременни методи за неговото лечение

Процесът на некротизиране на пулпната тъкан (т. Нар. Зъбен "нерв") при хроничен гангренозен пулпит се предхожда от стадий на неговото възпаление, което е резултат от реакция на действието на определени дразнители. Най-често това са бактерии и токсините, произведени от тях, които влизат в пулпата през дълбока кариозна кухина при наличие на перфорация на дъното й и комуникация с пулпната камера, или чрез система от зъбни тръби, преминаващи в дентиновия слой. Понякога инфекция може да навлезе в пулпната камера през пародонтален джоб (изпод венците) или да влезе в кръвообращението при инфекциозни заболявания, но такъв ретрограден път на инфекция без кариес е изключително рядък.

Хроничният гангренозен пулпит е резултат от остър дифузен или (по-рядко) хроничен фиброзен пулпит, В острия стадий на възпаление се активират имунните сили на организма и левкоцитите излизат, за да се борят с инфекцията в пулпата, в резултат на което има оток (увеличаване на размера) и образуване на течност: първо, серозно, а след това и гнойно.

Снимката по-долу показва възпалената пулпа, отстранена от зъба, още преди да е претърпяла гнойно сливане:

Гнойният ексудат не е нищо друго освен резултат от масова смърт на левкоцити и бактерии. Натрупването на ексудат инхибира метаболизма в пулпата и той започва да умира постепенно.

Така на фона на остър дифузен пулпит, "нервът" се разпада, което точно определя най-силните пристъпи на болка, които често преминават по клоните на нерва в ухото, слепоочието, окото или задната част на главата. Веднага след настъпването на смъртта на короналната част на пулпата и отварянето на дъното на кариозната кухина с отделяне на гноен ексудат настъпва забележимо облекчение - преходът остра форма в гангренозен пулпит.

Хроничният фиброзен пулпит преминава в пулпната гангрена само през фаза на обостряне, когато се образуват нови огнища на абсцес в тъканите на "нерва" в резултат на нарушаване на изтичането на ексудат (например, когато дъното на кариозната кухина е запушено с храна), което рано или късно се превръща в хроничен гангренозен пулпит.

 

Характеристики на гангренозен пулпит

Попадането на гнилостна микрофлора в пулпната камера катастрофално влияе върху по-нататъшната съдба на пулпата. Колкото по-активни са микробите и техните токсини, толкова по-бързо е гниенето (некрозата) на „нерва” и смъртта на короналната част на пулпата с постепенно преминаване към корена. Името на болестта директно сочи към гангрена на меките тъкани, което определя характерната история на заболяването при хроничен гангренозен пулпит.

Така че, най-често преобладават оплакванията от гноен дъх, болки от горещи, които продължават дълго време, дори след елиминиране на дразнещото вещество. Има усещане за "спукване" вътре в зъба, което съответства на оток на "нерва" и бавен изтичане на ексудат от зъбната кухина.

Ако съобщението кариозна кухина с целулозна камера, където се намира свиващият се "нерв", добър и безпрепятствен, тогава при гангренозен пулпит изобщо не може да има симптоми на болка. В такива случаи пациентът посочва само промяна в цвета на зъба - появата на сивкав оттенък.

Снимка на зъб с хроничен гангренозен пулпит - нездравословен сив нюанс се вижда ясно:

Освен, че взема предвид характерните симптоми на хроничния гангренозен пулпит, стоматологът изследва и данните от обективни методи на изследване, за да постави окончателна диагноза. За това се извършва визуално изследване на кухината, палпация на венците в близост до зъба, звучене и перкусия.Като допълнителни методи могат да се използват термометрия, EDI и рентгенография.

При изследване на зъб, неговият сив нюанс обикновено е поразителен при наличието на кариозна кухина, простираща се дълбоко в устието на кореновите канали. При сондиране се отбелязва наличието на голямо количество кариозен омекотен дентин и дълбокото проникване от острия край на сондата в устието на кореновите канали често е болезнено, въпреки че понякога се появява болка, когато се убие част от кореновата пулпа.

При хроничен гангренозен пулпит перкусията (потупване по зъба) най-често е безболезнена, но при гангрена на по-голямата част от пулпата и слаб отток на гноен ексудат може да има незначителна болка. Палпацията на венците в проекцията на върха на корените на болния зъб не причинява болка, тъй като няма изход на гной през върховете на корените към венците.

За термометрията зъболекарят използва нагрет връх на инструмента, тъй като е невъзможно да се диагностицира с топла вода поради риск от изгаряне на лигавицата. Обикновено върхът на зъбната сонда се нагрява над пламъка на горелката и внимателно се привежда в контакт с короната на зъба за няколко секунди.

При наличие на хроничен гангренозен пулпит в този случай се наблюдава бавно увеличаване на болката, което не отшумява дълго време - това показва наличието на гноен ексудат на фона на гниене на пулпната тъкан. Почти не реагира на студен зъб, тъй като по-голямата част от "нерва" вече е умряла.

В рамките на диференциалната диагностика може да се използва и EDI - електроодонтодиагностика, която позволява да се определи разликата в възбудимостта на пулпните тъкани в различните й състояния. Възбудимостта се контролира от специално устройство, с което през зъба се предава слаб електрически ток.

Здравата пулпа реагира при ток от 2-6 μA, но не повече от 20 μA. Пулпната гангрена намалява възбудимостта на нервите до 60-90 μA, в зависимост от процента на смъртта на клетките в короналната част на пулпата и в каналите.

Лекарят получава допълнителна информация в случай на хроничен гангренозен пулпит по време на радиография на зъба. Съвременният апарат - визиограф позволява не само да се получи контрастно и ясно изображение на всички зъбни структури и околните тъкани, но и да се запишат тези данни на компютърен диск.

Дълбока кариозна кухина, която комуникира добре с пулпната камера, обикновено се вижда на снимка или компютърен монитор при болен зъб. Понякога с хроничен гангренозен пулпит се записват промени в тъканите около зъба, например разширяване на пародонталната празнина или леко разрушаване на костната тъкан около върха на зъбния корен.

 

Методи за лечение на гангренозен пулпит

Основният метод за лечение на гангренозен пулпит е така наречената жизненоважна екстирпация или, най-просто казано, пълното отстраняване (екстракция) на цялата пулпа от системата на кореновите канали. Тъй като тази форма на пулпит е необратима, биологичният метод на лечение (консервативен) не е подходящ, тъй като не остава нищо за поддържане в жизнеспособно състояние.

За интересни подробности относно отстраняването на "зъбния" нерв вижте отделна статия:Как да премахнете нерв от зъб и какви проблеми могат да възникнат.

Снимки на остатъци от пулпа, отстранени от кореновия канал на зъба:

По същите причини е невъзможно да се извърши жизненоважна ампутация, като се запази само кореновата пулпа, тъй като тя почти винаги вече участва в процесите на некрозата.

От опита на зъболекаря

Възможно е да се използва методът за отстраняване на пулпата с предварително формулиране на девитализираща паста, съдържаща арсен и без нея, но с голямо внимание.Тъй като често не е възможно точно да се определи дълбочината на смъртта на „нерв“, безмисленото затваряне на нарочно почти мъртъв зъб със силна паста с превръзка често води до усложнения под формата на силна болка.

И това е съвсем логично, когато става дума за фазата на ексудация на фона на гниещ процес. Ако има подходящи доказателства или желание за установяване на девитализираща паста при първото посещение, трябва да се уверите няколко пъти, че тя ще покрие кореновата част, но живия „нерв“. Важно е да се имат предвид критериите за времето, през което е бил на зъба, тъй като производителите на лекарства изчисляват средното време, като се има предвид, че почти цялата пулпа е жива, а в случай на хроничен гангренозен пулпит се изисква индивидуален подход, като се вземе предвид количеството на меките тъкани, които не са засегнати от некроза вътре в зъба.

Лечението на хроничен гангренозен пулпит включва няколко основни етапа:

1. Анестезия. Ако инжектирането с упойка се прави на нивото (в проекцията) на корените на болния зъб, тогава анестезията се нарича инфилтрация и ако целият нервен ствол е „замръзнал“, тогава той е проводник.
2. Изолация на зъбите с кофердам преди подготовката или използването на стерилни сглобяеми или предварително усукани памучни валяци по време на инсталиране на канал и пълнене.
3. Дисекция на кариозната кухина и механично отстраняване на "мръсния" заразен и пигментиран дентин с лекарствено лечение с антисептици (хлорхексидин, водороден пероксид).
4. Разкриване на устието на канала.
5. Преминаването на кореновите канали с файлове (специални вътрешноканални „игли“ с режещи ръбове), последвано от разширяване и образуване на конусовидна форма с желания диаметър. По време на процедурата се извършва задължителното измиване от каналите на останките от пулпа, гной, мръсни дървени стърготини от стените и др. Съвременната стоматология има различни методи за „промиване” на каналите, но струйното промиване с разтвор на натриев хипохлорит придоби широко разпространение при гангренозен пулпит и другите му видове.
6. Поставяне на специални противовъзпалителни, антибактериални и антисептични пасти за няколко дни преди окончателното запълване на каналите.
7. Определяне на дължината на кореновия канал чрез специални устройства (апекс локатори) или с помощта на рентгенови лъчи с помощта на файлове или гутаперча.
8. Изсушаване на каналите и пълнене с втвърдяващи пасти или комбинирането им с първични твърди материали (гутаперча щифтове).
9. Контрол на качеството на каналите за пълнене с помощта на визиограф или контактна "филмова" радиография.
10. Възстановяването на функцията и естетиката на зъба с помощта на съвременни пълнежни материали (композити) почти винаги се извършва при следващото посещение, тъй като материалът в каналите трябва напълно да се втвърди в рамките на няколко дни.

 

Лекарства за лечение на канали с гангренозен пулпит

Въпреки факта, че при хроничен гангренозен пулпит се използва продължително лечение на каналите с файлове и цялостно медицинско почистване с хипохлоритни разтвори със и без активиране на ултразвукови апарати с лазер, редица зъболекари са на мнение, че да се предотврати персистирането на остатъчна инфекция в близост до кореновия връх и да се намали рискът от повторение на инфекционния процес , е необходимо да се постави противовъзпалително и мощно антибактериално лекарство за няколко дни преди окончателното запълване на канала лекарството.

От практиката на зъболекаря

За временно запълване на заразени канали с гангренозен пулпит с цел повишаване на стерилността се използва лекарството "Gangraena-Merz". Това е материал на базата на калциев хидроксид, който създава високо ниво на pH (до 12), при което повечето микроби умират в най-отдалечените ъгли на каналите.Не бива обаче да разчитате само на уникалните положителни свойства на препарати на основата на калциев хидроксид, тъй като е важен интегриран подход за запазване на зъба: цялостно цялостно почистване на каналите и тяхното напояване (напояване) с дезинфекционни разтвори и едва след това - приложение за няколко дни (до седмица) “ Gangraena-Merz “или неговите аналози.

При приемане на бюджет в болница или клиника стоматолозите не винаги могат да обработват цялостно каналите с гангренозен пулпит за едно посещение, тъй като лечението се разтяга за 2-3 посещения, когато на свой ред се използват един или два антисептици. Към днешна дата предпочитанието на хроничната гангренозна форма на пулпит се дава не на пасти за интраканално лечение на пулпит и пародонтит, а на течности.

Това е един вид икономичен вариант, който ви позволява да използвате достъпни бактерициди колкото се може по-дълго. Най-ефективните и достъпни средства включват Krezofen.

Интересно е

Kresofen е бактерициден препарат на базата на дексаметазон, парахлорофенол, тимол и камфор за ефективно антисептично лечение на каналите. След отстраняване на продуктите на разпадане на пулпата от тях и измиването им по обичайния начин, както и след изсушаване, във всеки канал се поставя капка Krezofen. Той е в състояние лесно да проникне в трудно проходими райони за кратко време, създавайки стерилност в тях.

За да подобри и консолидира резултатите, Krezofen може да бъде оставен на памучни завивки за няколко дни под херметична временна превръзка, което създава максимална стерилност и гарантира предотвратяване на възможни усложнения поради остатъчна инфекция. При следващото посещение е достатъчно просто да изсушите каналите от Крезофен и да ги запечатате по достъпен начин.

 

Лечение на гангренозен пулпит при деца

Детските зъболекари са на мнение, че с пулпна некроза в млечните зъби всичко трябва да се направи „по възрастен начин“: отстранете гниещата пулпа, почистете каналите и ги изплакнете от инфекция, последвано от едно или няколко посещения. Въпреки това, децата винаги правят корекциите си не само от поведението си, но и от особеностите на структурата на първичните зъби, вероятността от неформен и не затворен връх на зъбния корен или частично погълнат корен по време на физиологична промяна на зъба.

В резултат педиатричният зъболекар избира метод за лечение на хроничен гангренозен пулпит, основан на индивидуалните характеристики на детето, характеристиките на млякото или постоянния зъб, както и нивото на оборудване на клиниката и неговите професионални умения.

Тъй като не е възможно да се избере метод за биологично лечение и жизненоважна ампутация поради далечната некроза на пулпната тъкан, или жизнения (девитален) метод на екстирпация с пълно извличане на пулпата, или отдавна използвания метод на девитална ампутация с мумификация на кореновата пулпа, след като е избран за млечни зъби убива.

По-често за това се използват лекарства на базата на резорцинол-формалинова паста. В зависимост от конкретния състав и производителя, те могат да бъдат повече или по-малко токсични, но по принцип съдържат същите основни компоненти за мумифициране на мъртъв „нерв“ и запазване на зъба, докато не се промени. В момента Русия използва швейцарската мумифицираща паста (мумифицираща паста), Foredent (Чехия), Resodent (Русия), Endoform (Полша) и техните аналози.

Интересно е

Около 1912 г. германският лекар Юлиус Албрехт предложи метода на резорцинол-формалин, дебатът около който не стихва досега. „Бащата“ на един от най-популярните и най-евтините методи за лечение на кореновите канали работи като зъболекар до края на живота си, без да стане нито професор, нито дори асистент.За биографията му се знае малко, няма точна дата на раждане и смърт. Смята се, че най-вероятно ученият е бил убит от глад и болести.

От създаването на метода се водят дебати относно валидността и ефективността на приложението му, има противници и поддръжници сред млади и стари преподаватели и учени по целия свят. За лекота на използване и евтиност, той беше удостоен с честта за широкото използване за всички групи зъби, но никой не се замисляше за неговите негативни свойства. Оцветяване на зъбите в нюанси на розово доскоро, малко хора се смутиха и перспективата вадене на зъб след 5-10 или повече години тя не спира никого: нито лекари, нито пациенти.

Снимка на зъб, излекуван от пулпит, използващ резорцинол-формалинова паста:

 

Разходи за лечение

Хроничният гангренозен пулпит обикновено се лекува на две до три посещения. В клиниките ценообразуването се основава на нивото на институцията, професионалното оборудване, квалификацията на лекарите, броя на персонала, метода на лечение, използваните материали, броя посещения и други фактори. В ценовата листа обикновено се посочва всяка процедура, извършена по време на лечението.

Принципът на ценообразуване за лечение на пулпит може да се проследи по следната стандартна схема, при която се извършва плащане за следните етапи:

• анестезия (някои фирми плюс всяка инжекция от упойка);
• преминаване и измиване на всеки канал отделно (ако в зъба има 4, тогава цената за тези манипулации се увеличава 4 пъти);
• запълване на всеки канал с конкретен материал (големите компании предлагат избор както на "просто" пълнене на студена гутаперча с пасти, така и на триизмерно пълнене на гореща гутаперча "Термафил", което е много по-скъпо);
• използването на ултразвук или лазер за активиране на антисептици при обработката на каналите (някои компании включват този раздел в плащането за преминаване и измиване на канали);
• Пълнежът, с който е завършена обработката (сред леко втвърдените композити има материали от икономичен и бизнес клас, което е предписано в ценовата листа).

Ако стоматологичната клиника таксува всяко посещение, тогава всеки от тези раздели избирателно се показва в разписката за плащане на услуги. Естествено, ако трябва да платите, например, 2-3 хиляди рубли за леко втвърдено пълнене с анестезия, тогава останалите процедури могат да доведат до подредена сума, тъй като стандартното измиване на един канал струва средно 1000 рубли (за 4-канален - вече 4 хиляди се оказва).

За допълнителни „опции“ компанията определя цената по произволен начин - някъде повече, някъде по-малко.

Не е трудно да се изчисли, че за едно посещение, при което и четирите канала на кътника (горен или долен) с гангренозен пулпит ще бъдат преминали и запечатани, цената на лечението ще бъде около 7-8 хиляди рубли, а крайното уплътнение е още 2-3 хиляди, ако вземете средна цена на лечението. С други думи, колкото по-малки са каналите в зъба, толкова по-евтино ще бъде лечението на пулпит.

Вижте нюанси за пример. лечение на пулпит на триканален зъб.

В много частни клиники стоматолозите са пряко заинтересовани да разширят лечението на пулпит за няколко посещения, за да увеличат цената. Освен това нивото на съвременните стоматологични институции позволява създаването на такива стерилни условия в каналната система и затварянето на зъба толкова плътно от външната среда до следващото посещение, че безполезността на повторното промиване на каналите за лекаря е очевидна, но пациентът дори не е наясно с това.

Това, което клиниката е в състояние да направи за едно посещение, може да се простира до няколко скъпи процедури, тъй като хроничният гангренозен пулпит често се поставя за пациента, тъй като е започнал пародонтит - възпаление на корена, което трябва да се лекува в няколко посещения, като се използват сложни технологии и задължително е скъпо.

За разлика от търговските фирми, държавните зъболекари, напротив, подценяват важността на промиването на каналите и рядко използват тяхното взривяване, ограничавайки се до ръчно рутинно промиване с антисептици върху памучни завивки. Както винаги, най-трудната част е намирането на средна основа ...

Бъдете здрави!

 

Интересно видео: пример за лечение на гноен пулпит на кътник (дъвкателен зъб)

 

Подробно за механизма на развитие на пулпит и особеностите на неговото лечение