Характеристики на хроничния фиброзен пулпит, неговата диагноза и лечение

Хроничният фиброзен пулпит най-често е резултат от остър образува пулпит, Понякога обаче е възможно първичното хронично протичане на заболяването, когато фазата на острото възпаление е краткотрайна и отминава без класическите признаци, свързани със силна болка.

Хроничната форма е вид компенсация, когато фиброзна дегенерация на пулпната тъкан ("нерв") протича с минимална ексудация, т.е. образуване на течност в канала. В този случай влакнестата съединителна тъкан расте вътре в зъбните канали със съответно намаляване чувствителността на пулпата.

Структурните промени в пулпата без гниене и образуването на гной са резултат от реактивността на тялото, когато състоянието на възпаление на тъканите на "нерва" ви позволява да не чувствате остра болка. В повечето случаи това допринася за кариес на зъбите до пулпната камера, когато изтичането на излишната течност от нея става през отвор в кухината.

Снимка на зъб с дълбока кариозна кухина, достигаща до пулпната камера:

Вижте също статия: Как може да изглежда кариес на зъбите: снимки.

Въпреки това, с хроничен фиброзен пулпит, въпреки липсата на остри болки, не е необходимо да се говори за благосъстоянието на зъба. И състоянието в повечето случаи е временно, тъй като рано или късно част от пулпата може да умре с явления гангрена "нерв"или некротизиране на цялата пулпа с преминаване на гнойно възпаление към тъканта, заобикаляща корена.

Острият гноен процес от своя страна може да се разпространи под периоста и да предизвика "флюс", което често води до изваждане на зъба. Най-общо казано, преходът на фиброзната фаза в пулпна гангрена във всички сетива е неприятен: появява се гнилостна миризма от устата, зъбът става сив, реагира силно на горещо и се появяват допълнителни рискове от сериозни усложнения.

Ето защо е толкова важно да започнете лечението на фиброзния пулпит възможно най-скоро, дори преди прехода на хроничната форма на заболяването към остра.

 

Историята и динамиката на хроничния фиброзен пулпит

Хроничният фиброзен пулпит сред другите форми на пулпит се среща най-често и има характерна медицинска история. Обикновено човек се притеснява от болки от различни видове дразнители (студена и топла храна), които не отшумяват дълго време, дори след елиминиране на източника на дразнене. Често болезнените болки се усещат в тези случаи, когато температурата на околната среда просто се променя: например, когато се премествате в топла стая от студа.

В зависимост от наличността дълбока кариозна кухина, която комуникира с пулпната камера, болките може да не притесняват или да се появяват само при дъвчене на твърда храна поради механично дразнене на "нерва". Подобни истории на случаи с хроничен фиброзен пулпит се наблюдават в случай на местоположението на кариозната кухина извън достъпа на дразнители, например под венеца (корен кариес).

Защо болки в болка преобладават вечер и през нощта?

Наистина е известно, че зъбоболът се проявява по-ярко вечер и особено през нощта. Въпреки факта, че с хроничен фиброзен пулпит има само леки болки в болката, но вечер и през нощта те често стават по-интензивни.

Има няколко версии за това. Според първия от тях нощните болки са свързани с факта, че през деня човек е активен и на този фон той не обръща внимание на лека болка, а вечер и през нощта тялото се отпуска и болките се усещат по-остро.Според друга версия, нощните болки се дължат на факта, че нервните клонове, свързани с вагусния нерв, се приближават до зъба, а нощта отдавна се нарича „царство на вагус“, тоест увеличаване на активността на този конкретен нерв, така че зъбът боли по-точно в този момент. За зъболекарите обаче обяснението е по-близко, поради факта, че вечер и по време на сън метаболитните процеси отслабват, скоростта на изтичане на токсини от пулпата намалява, което предизвиква подуването и компресията му вътре в зъба. Тъй като пулпата е невроваскуларен сноп, продължителното му компресиране причинява силна болка.

Снимка на пулпа, отстранена от зъб:

Случай от практиката.

42-годишен мъж дойде при зъболекаря с оплаквания от кариозна кухина в горния ляв зъб, поради която има болка при болка при хранене, както и постепенно увеличаване на болката от настинка. Пациентът се съсредоточи върху нарушаването на празнината между зъбите, тъй като по време на храна има болка в венците и трябва да премахнете остатъците от храна с клечки за зъби.

От медицинската история: преди около месец в този зъб се появиха остри пароксизмални болки, които пациентът отстрани Кеторол обезболяващи.

Обективно: при визуален преглед се определя дълбока кариозна кухина, напълнена с омекотен и пигментиран дентин в горния ляв пети зъб (2.5). Медиалната контактна стена и дъвкателната повърхност от 2,5 зъба се унищожават чрез кариозен процес. При сондиране се определя отварящата точка на зъбната кухина, в която се вижда пулпата. Когато сондата докосне в този момент, пулпата кърви болезнено.

За изясняване на диагнозата са извършени перкусия на зъба, EDI и рентгенография. При зъбна перкусия няма болка, данните за EDI са 40 µA. На рентгена има съобщение за кариозната кухина с пулпната камера, не са открити промени в периапикалните тъкани.

Диагноза: хроничен фиброзен пулпит 2,5 зъба.

лечение:

• инфилтрационна анестезия със SEPTANEST 1: 100 000 (1,7 ml) беше извършена в проекцията на върховете на корените на 25 зъба върху венците;
• подготовка и обработка на кариозната кухина от омекотен дентин;
• лекарствено лечение с 2% хлорхексидин;
• отваряне на фисурен борен достъп до устието на кореновите канали:
• ампутация на коронална пулпа;
• екстирпация на кореновата пулпа чрез целулозен екстрактор;
• отваряне на устите на медиалния и палатиновите канали с Гейтс Глидън;
• установяване и фиксиране на работната дължина на каналите;
• преминаване и разширяване на канали с K-файлове от № 15 до № 40 с редуващо лекарствено струйно лечение на канали от ендодонтска спринцовка с 3,25% натриев хипохлорит;
• изсушаване на каналите с хартиени щифтове;
• управление на върха на локатора на дължините на канала;
• канали за пълнене за дадена дължина с помощта на студена странична кондензация на гутаперча (№ 35-40, 4 конуса) с ендометазон N.

На зъба е монтирано временно запълване с лек клип. Пациентът е насрочен за следващата среща след 3 дни.

Повторен прием. Отстранена е временна превръзка и стените на кухината са коригирани. Използвана е техниката на отворения сандвич: инсталирана е секционна матрица между 2,4 и 2,5 зъба с клинове за възстановяване на средната контактна точка.

В дъното към емайло-дентинната граница се добавя стъкло-йономерен стъкло Vitrebond, естетическите и функционални свойства на зъба са възстановени с възстановяване на светлината втвърдяване Filtek Z-250, шлайфане и полиране с дискове, полиращи четки с паста Detartrine Z.

Контролът на инсталираното уплътнение е планиран след седмица.

 

Диагностика на хроничен фиброзен пулпит

Диагнозата на хроничен фиброзен пулпит най-накрая се поставя само след подходящи потвърдителни изследвания.

Обикновено в зъба има дълбока кариозна кухина с омекотен инфектиран дентин, който често комуникира с пулпната камера.За да изясни наличието на такова накратко съобщение, зъболекарят използва сонда - извит и остър метален инструмент в края, който сондира.

По време на тази процедура става ясно дали има съобщение на дъното на кухината с пулпата на зъба. Ако има съобщение, тогава след усещане пулпата често започва да кърви болезнено.

Интересно е

Понастоящем зъболекарите рядко прибягват до метода на дълбоко звучене поради човешки причини или го прилагат много внимателно. По-старото поколение може да разкаже много истории, че безскрупулен зъболекар по време на диагнозата „тупна“ зъб с нещо остро, така че „искри паднаха от очите му“. Такива случаи, за съжаление, се регистрират днес, особено на рецепцията в бюджетните клиники.

Практиката показва, че силната болка по време на процедурата за усещане се появява при прекомерно налягане с върха на сондата до дъното на кухината на фона на остър пулпита не хроничен. Като правило, в хронична форма, сондажът на "нерва", който вече е наранен с храна, не носи непоносима болка, въпреки че съвременните зъболекари, като се имат предвид методите за диагностика на човека, отказват този рисков метод.

Палпацията на венците в близост до болния зъб винаги е безболезнена, а перкусията (потупването) върху пулпитния зъб с тъпия край на сондата или зъбното огледало не носи болка.

Един от важните етапи на диагнозата е и термометрията - определяне на реакцията на зъба на температурните стимули. Така например, ако, когато зъбът е изложен на студена вода, когато се подава от спринцовка с тъпа игла, болката не отшумява дълго време дори след елиминиране на дразнителя, това показва жив "нерв" вътре в зъба и хроничното му възпаление.

Като част от диференциалната диагноза, електроодонтодиагностиката (EDI) е може би най-информативният метод и ви позволява точно да определите не само хроничния стадий на възпаление с фиброзна дегенерация на тъканите вътре в зъба, но и да го разграничите от други хронични форми (пулпна гангрена и нейната хипертрофия). Тъй като здравата пулпа започва да реагира на ток от 2-6 μA (с дълбок кариес - до 20 μA), всички сериозни отклонения от тази стойност показват конкретно състояние на възпаление на пулпата. При фиброзен пулпит "нервът" реагира с вълнение и болка с сила на тока 35-50 μA.

Снимката по-долу показва устройство за провеждане на електрическа диагностика:

Рентгеновата диагностика също е важна. При хроничен фиброзен пулпит обикновено на рентгенография на болен зъб може да се наблюдава дълбока кариозна кухина, която почти винаги комуникира с пулпната камера. Понякога се фиксира леко разширение на пародонталната празнина (пространството между корена и костта на алвеолите, в което е фиксирано).

Диференциална диагноза на хроничен фиброзен пулпит се извършва с дълбок кариес, остър пулпит и хроничен гангренозен пулпит. Именно с тези заболявания фиброзният пулпит е най-сходен.

Дълбокият кариес никога не комуникира с пулпата на зъба и пробирането е болезнено по дъното, а не в един момент. Болката бързо изчезва с елиминирането на стимула, за разлика от фиброзния пулпит. Показанията за EDI за дълбок кариес са не повече от 20 μA, а за фиброзен пулпит от 35 μA.

Острата форма на пулпит лесно се бърка с хроничната. Най-много разлики се разкриват при изучаване на историята на заболяването, тъй като при хроничен фиброзен пулпит няма оплаквания от остра спонтанна болка и болка, излъчваща се някъде (до слепоочието, ухото, тила и др.). Пациентът посочва, че всички тези признаци са били, но с течение на времето са изчезнали и са останали само продължителни болки. При сондиране на дъното на кухината на заден план остър пулпит най-често няма комуникация на кариозната кухина с "нерва", за разлика от фиброзния пулпит.

Гангренозният пулпит (пулпна гангрена) може да бъде объркан с фиброзен, но неговата основна разлика е появата на зъба (сивкав оттенък), гниеща миризма от кухината, кариес на зъбите до устието на каналите и болка при пробиране на каналите. Също така водещият индикатор в диагнозата в този случай са данните от EDI, които достигат до 60 µA с пулпна гангрена.

 

Хирургично лечение на фиброзен пулпит

Тъй като фиброзният пулпит е необратимо възпаление на пулпната тъкан, лечението включва хирургическа интервенция: частично или пълно извличане на пулпа от каналите. Можете да прочетете за вълнуващите нюанси на тази процедура тук: Как да премахнете нерв от зъб и какви проблеми могат да възникнат.

Интересно е

Литературните източници в края на миналия век информират, че при хроничен фиброзен пулпит може да се използва биологичен (консервативен) метод на лечение, но повечето практикуващи автори на съвременни научни трудове стигат до извода, че ефектът от такова лечение е много съмнителен и прогнозата за бъдещето не е благоприятна. Структурните промени в пулпните тъкани не му позволяват да се върне в предишното си състояние, дори поради силни лекарства, базирани на антибиотици и калциев хидроксид.

Частичното отстраняване на пулпа като метод за лечение на хроничен фиброзен пулпит е изключително рядко, тъй като е трудно да се диагностицира дали има сериозни фиброзни промени в кореновата пулпа. В крайна сметка именно кореновата каша с този метод на лечение се спасява и върху нея се слагат лекарства за облекчаване на възпалението. Трудността при поддържане на перфектна стерилност в работната зона и възможността за повторно възпаление на остатъците от пулпата не позволяват на зъболекарите да се надяват на успех от този вид лечение, а перспективата за повторно извършване на работата отново определя избора в полза на метода за пълно отстраняване на пулпата от системата на кореновите канали.

Пълното извличане на пулпа от кореновите канали ви позволява надеждно да се отървете от зъба от източника на инфекция, който провокира болка в зъба. За целта се прилага методът на едновременно извличане на "нерва", последвано от пречистване на каналите с антисептици или с предварително девитализиране (убиване) на пулпата с помощта на арсенова паста или аналози без арсен.

Интересно е

Благодарение на не най-компетентните обяснения на зъболекарите, хората все още вярват, че след първото посещение при лекар за лечение на пулпит, в зъба първо се установява лекарство. За тези, които не са били щастливи с лекаря, подобно „лекарство“ причинява и силна болка, тъй като се оказва, че тази арсенова паста е поставена неправилно в кариозната кухина и вместо да убие пулпата, само я дразни много. Такава паста, разбира се, не носи никакви свойства на лекарството и понякога се превръща в отрова в ръцете на неопитен зъболекар за зъба и тялото като цяло.

Съвременните зъболекари за лечение на хроничен фиброзен пулпит на всеки зъб избират метода за пълно извличане на пулпата от каналите под ефективна упойка. След доброто "замразяване", короналната част на "нерва" първо се отстранява, а след това коренът се отстранява с помощта на целулозни екстрактори (тънки игли, които позволяват пулпата да бъде отстранена поради специални куки). След това зъболекарят провежда преминаването и разширяването на каналите с файлове (инструменти, които имат режещи ръбове и дръжка за държане) заедно с лекарствената обработка на всички клонове на канала с антисептични разтвори.

Обикновено лечението на хроничен фиброзен пулпит отнема 1-2 посещения, в зависимост от тактиката на лекаря.В определени клинични ситуации зъболекарят може да постави разтвори или пасти със силни антисептици в каналната система, за да подобри стерилизацията на канала и да предотврати обострянето при вече мъртъв зъб, така че се появява допълнително посещение.

 

Характеристики на лечението на фиброзен пулпит на широколистни зъби при деца

За лечение на фиброзен пулпит при деца днес се използват различни методи в зависимост от:

• ниво на стоматологична организация (бюджетна или частна);
• клиничен случай (корените се образуват или не);
• професионален зъболекар

и т.н.

Най-често за лечение на фиброза пулпит на първичните зъби с оформени корени се използва техника, която не се различава от тази при възрастните. Единственият отличителен момент е, че при децата, поради спецификата на лечението (прекомерна активност и плахност), пастата често се поставя за предварителна девитализация на пулпата (обикновено без арсен), за да се подготви за екстракция при следващото посещение.

бележка

Като девитализираща паста при деца, например, се използва Devit-C, или - мощна девитализираща паста, която не съдържа арсен. Като активно вещество съдържа параформалдехид, който надеждно "убива" пулпата. За да поставите тази паста за хроничен пулпит в млечен зъб, е необходимо да се отвори добре достъпът до пулпната камера. Обикновено една паста с големината на просото семе е достатъчна, но при многокоренените бебешки зъби дозата се увеличава индивидуално. Пастата се слага средно за 3-5 дни, а понякога и до една седмица.

Поради факта, че децата най-често не извършват напълно всички манипулации за лечение на канали, което изисква много време за постигане на положителен резултат, педиатричните зъболекари, особено в бюджетните клиники, понякога избират методи за девитална ампутация, тоест отстраняване на коронална пулпа след девитализиране на паста и мумификация на корена. Запазването на „мъртвата“ коренова пулпа след употребата на мощни мумифициращи агенти е доста рисковано събитие, тъй като мумифицираният "нерв" може да причини хронично възпаление в корена, до появата на фистули по венците или кисти на корена на млечния зъб, а това пряко или косвено ще повлияе на рудимента на постоянен зъб.

Допълнителна информация можете да намерите в отделна статия: Лечение на пулпит на широколистни зъби при деца.

От опита на зъболекаря

В някои стоматологични клиники резорцино-формалиновата паста и нейните аналози под формата на готови препарати, които са забранени във всички страни, с изключение на Русия, все още се използват като мумифициращи средства. Зъбите (млечни или постоянни), излекувани по този метод, изглежда, меко казано, не много красиво: след известно време цялата коронна част на зъба е боядисана в нюанс на розово или червено, което е много поразително за другите, ако лекуваният зъб е в зоната на усмивката.

 

Проблеми, които могат да възникнат по време на лечението

По време на лечението на пулпит може да има както леки, така и тежки усложнения. Леките усложнения включват тези, които са по-лесни за поправяне и които не са толкова опасни за човешкото здраве и живот.

Например, най-честите грешки при лечението на фиброзен пулпит са недопълването на зъбните канали. Стандартът за качество за обработка на каналите предвижда тяхното пълнене по цялата дължина плътно и до върха - физиологично стесняване. Ако каналът не е запечатан до указаната маркировка, тогава в бъдеще може да има големи проблеми, свързани с активирането на инфекция в празнините на канала. Особено опасно е, когато каналът е само 20-50% запечатан.

Освен това стоматолозите са изправени пред ситуации, при които в бюджетната (безплатна) стоматология изобщо не се запълват каналите или не се държат с пасти, които се разстилат по стените на каналите, представяйки се за завършено лечение. Естествено, в почти 100% от случаите колегите им преработват работата поради болка или дискомфорт след неправилно лечение.

Най-трудно е да се коригира грешката, свързана с отстраняването на запълващ интраканален материал отвъд корена.Понякога тази грешка си заслужава здравето на пациента, ако материалът отиде дълбоко в максиларния синус (при лечение на каналите на горния зъб) или в мандибуларния канал (при лечение на долния зъб).

В такива случаи отстраненият пълнежен материал действа като чуждо тяло, дразни тъканите и провокира силна болка. Синузитът се развива в максиларния синус, а невритът се развива в максиларния канал. Навременната помощ под формата на хирургическа интервенция от зъболекар-хирург за извличане на излишен материал спестява здраве и често живот на пациента. По очевидни причини зъб с такова усложнение често се налага да бъде отстранен, за да се осигури по-добър достъп до чужд материал.

 

Физиотерапевтично лечение

Физиотерапевтичните методи за лечение на фиброзен пулпит се използват както по време на лечение, така и след него. По време на лечението на канала, например:

• диатермокоагулация на "нерва";
• трансканална електрофореза на йод.

Диатермокоагулацията е денатурация на пулпния протеин или с други думи термичната му коагулация. Благодарение на много нагрятия връх на иглата, въведена в канала, се генерира топлина, която произвежда пулпна некроза за няколко секунди (2-4 секунди), като по този начин намалява риска от кървене при отстраняването му. Също така микроорганизмите умират, което предотвратява проникването на инфекция отвъд корена.

Трансканална електрофореза на йод: този метод се използва в слабо проходими канали с бактерицидна цел, тоест за унищожаване на микроби на трудно достъпни места. Тази техника позволява да се избегнат бъдещи рискове от усложнения под формата на апикален пародонтит - възпаление на тъканите около корена.

Ако болката след запълване се притеснява след приключване на лечението на канала, но няма следи от сериозни грешки в изображението, които изискват корекция, тогава се използват анестетична електрофореза, ултразвукова терапия и лазер, както и микровълнова радиация. Всичко това ви позволява бързо да премахнете травматичната болка.

 

За да обобщим кратко резюме. Навременното търсене на помощ при хроничен фиброзен пулпит ви позволява да избегнете бъдещи усложнения под формата на гангрена на "нерва" с последващо гнойно сливане на него, което означава да спасите зъба от отстраняване. Благодарение на съвременния напредък в стоматологията, днес е възможно напълно безболезнено да се лекуват канали с дълготрайно и естетично запълване. Така че няма смисъл да търпиш болка и да я пиеш с болкоуспокояващи, много по-лесно е да излекуваш зъб и да спиш спокойно.

 

Полезно видео: какво е важно да знаете за пулпита

 

Лечение на пулпит под микроскоп