Chronická gangrenózní pulpitida a moderní metody její léčby

Procesu nekrotizace buničinové tkáně (tzv. Zubního „nervu“) u chronické gangrenózní pulpitidy předchází fáze jejího zánětu, který je výsledkem reakce na působení určitých dráždivých látek. Nejčastěji se jedná o bakterie a jimi produkované toxiny, které vstupují do buničiny hlubokou kazivou dutinou v přítomnosti perforace jejího dna a komunikace s buničinovou komorou, nebo prostřednictvím systému dentinových trubic procházejících ve dentinové vrstvě. Někdy může infekce vstoupit do komory na dužinu přes periodontální kapsu (z pod dásněmi) nebo vstoupit do krevního řečiště pro infekční onemocnění, ale taková retrográdní cesta infekce bez kazu je extrémně vzácná.

Chronická gangrenózní pulpitida je výsledkem akutní difúzní nebo (méně často) chronická vláknitá pulpitida. V akutním stadiu zánětu jsou aktivovány imunitní síly těla a leukocyty vycházejí ven, aby bojovaly s infekcí v buničině, v důsledku čehož dochází k otokům (zvětšení velikosti) a tvorbě tekutin: nejprve, serózní a pak hnisavé.

Na níže uvedené fotografii je znázorněna zanícená vláknina odstraněná ze zubu ještě předtím, než podstoupila hnisavou fúzi:

Purulentní exsudát není nic jiného než výsledek hromadné smrti leukocytů a bakterií. Hromadění exsudátu inhibuje metabolismus v buničině a začíná umírat postupně.

Na pozadí akutní difúzní pulpitidy se tedy „nerv“ rozpadne, což přesně určuje nejzávažnější záchvaty bolesti, které často procházejí větvemi nervu do ucha, chrámu, očí nebo zadní části hlavy. Jakmile nastane smrt koronální části buničiny a otevření dna porézní dutiny s uvolněním purulentního výpotku, objeví se znatelná úleva - přechod akutní forma do gangrenózní pulpitidy.

Chronická vláknitá pulpitida přechází do buničinové gangrény pouze ve fázi exacerbace, kdy se v tkáních „nervu“ vytvářejí nová ohniska abscesu jako důsledek narušení výtoku exsudátu (například když se spodní část poraněné dutiny ucpává potravou), která se dříve či později změní na chronickou gangrenózní pulpitidu.

 

Vlastnosti gangrenózní pulpitidy

Vnik hnilobné mikroflóry do buničinové komory katastroficky ovlivňuje další osud buničiny. Čím aktivnější mikroby a jejich toxiny, tím rychlejší je rozklad (nekróza) „nervu“ a smrt koronální části buničiny s postupným přechodem na kořen. Název nemoci přímo ukazuje na gangrénu měkkých tkání, která určuje charakteristickou historii onemocnění u chronické gangrenózní pulpitidy.

Nejčastěji tedy převládají stížnosti na hnilobný dech, bolest z horka, které přetrvávají po dlouhou dobu i po odstranění dráždivého. Uvnitř zubu je pocit „prasknutí“, který odpovídá otoku „nervu“ a pomalému odtoku exsudátu z dutiny zubu.

Pokud je zpráva těžká dutina s buničinovou komorou, kde se nachází zhroucující se „nerv“, dobrý a neomezený, pak u gangrenózní pulpitidy nemohou být žádné příznaky bolesti. V takových případech pacient indikuje pouze změnu barvy zubu - vzhled šedivého nádechu.

Fotografie zubu s chronickou gangrenózní pulpitidou - jasně viditelný nezdravý šedý odstín:

Kromě zohlednění charakteristických příznaků chronické gangrenózní pulpitidy zkoumá zubaři také data objektivních výzkumných metod pro stanovení konečné diagnózy. Za tímto účelem se provádí vizuální prohlídka dutiny, prohmatání dásní v blízkosti zubu, ozvučení a náraz.Jako další metody lze použít termometrii, EDI a radiografii.

Při zkoumání zubu je jeho šedý odstín obvykle nápadný v přítomnosti kazivé dutiny zasahující hluboko do úst kořenových kanálků. Při sondování je zaznamenána přítomnost velkého množství zjemněného změkčeného dentinu a hluboká penetrace ostrým koncem sondy do úst kořenových kanálků je často bolestivá, ačkoli bolest někdy nastane, když je část kořenové vlákniny zabita.

U chronické gangrenózní pulpitidy je perkuse (klepání na zub) nejčastěji bezbolestná, ale s gangrénou většiny dužiny a špatným odtokem purulentního výpotku může dojít k menší bolesti. Palpace dásní v promítnutí vrcholu kořenů nemocného zubu nezpůsobuje bolest, protože nedochází k úniku hnisu skrz vrcholy kořenů směrem k dásním.

Pro termometrii používá zubař vyhřívanou špičku nástroje, protože není možné diagnostikovat horkou vodou kvůli riziku popálení sliznice. Špička zubní sondy se obvykle zahřívá nad plamenem hořáku a na několik sekund se opatrně uvede do styku s korunou zubu.

V případě chronické gangrenózní pulpitidy v tomto případě dochází k pomalému nárůstu bolesti, který dlouho nezmizí - to ukazuje na přítomnost hnisavého exsudátu na pozadí rozkladu tkáně buničiny. Téměř nereaguje na chladný zub, protože většina „nervů“ již zemřela.

V rámci diferenciální diagnostiky lze také použít EDI - elektroodontodiagnostiku, která umožňuje určit rozdíl ve excitabilitě buničinových tkání v různých stavech. Excitabilita je řízena speciálním zařízením, kterým prochází slabý elektrický proud zubem.

Zdravá buničina reaguje při proudu 2-6 μA, ale ne více než 20 μA. Buničinová gangréna snižuje excitabilitu nervů na 60-90 μA v závislosti na procentu buněčné smrti v koronální části buničiny a v kanálech.

Lékař obdrží další informace v případě chronické gangrenózní pulpitidy během rentgenového vyšetření zubu. Moderní přístroj - visiograf umožňuje nejen získat kontrastní a jasný obraz všech zubních struktur a okolních tkání, ale také zapsat tato data na počítačový disk.

Na fotografii nebo monitoru počítače v nemocném zubu je obvykle viditelná hluboká kazová dutina, která dobře komunikuje s komorou buničiny. Někdy se u chronické gangrenózní pulpitidy zaznamenávají změny v tkáních obklopujících zub, například expanze periodontální mezery nebo mírné zničení kostní tkáně kolem vrcholu kořene zubu.

 

Způsoby léčby gangrenózní pulpitidy

Hlavní metodou léčby gangrenózní pulpitidy je tzv. Vitální extirpace nebo, jednoduše řečeno, úplné odstranění (extrakce) celé buničiny z kořenového kanálku. Protože tato forma pulpitidy je nevratná, biologická metoda léčby (konzervativní) není vhodná, protože v životaschopném stavu není co udržet.

Zajímavé podrobnosti o odstranění „zubního“ nervu naleznete v samostatném článku:Jak odstranit nerv ze zubu a jaké problémy mohou nastat.

Fotografie zbytků buničiny odebraných z kořenového kanálu zubu:

Ze stejných důvodů je nemožné provést zásadní amputaci při zachování pouze kořenové buničiny, protože je téměř vždy zapojena do procesů nekrózy.

Ze zkušenosti zubaře

Metodu odstraňování buničiny je možné použít k předběžné formulaci devitalizační pasty obsahující arsen a bez ní, ale s velkou péčí.Protože často není možné přesně určit hloubku smrti „nervu“, bezmyšlenkové uzavření úmyslně téměř mrtvého zubu se silnou pastou s obvazem často vede ke komplikacím ve formě silné bolesti.

A to je docela logické, pokud jde o fázi exsudace na pozadí hnilobného procesu. Pokud existují vhodné důkazy nebo touha vytvořit devitalizující pastu při první návštěvě, měli byste se několikrát ujistit, že pokryje kořenovou část, ale živé „nervy“. Je důležité mít na paměti kritéria pro dobu, po kterou byl na zubu, protože výrobci léčiv vypočítávají průměrnou dobu, vzhledem k tomu, že téměř veškerá dřeň je naživu, a v případě chronické gangrenózní pulpitidy je vyžadován individuální přístup s ohledem na množství měkké tkáně, která není nekrózou uvnitř zubu ovlivněna.

Léčba chronické gangrenózní pulpitidy zahrnuje několik hlavních stadií:

1. Anestezie Pokud se injekce anestetikem provádí na úrovni (v projekci) kořenů nemocného zubu, pak se anestézie nazývá infiltrací a pokud je celý nervový kmen „zamrzlý“, je to dirigent.
2. Izolace zubů s koferdamem před přípravou nebo před použitím sterilních prefabrikovaných nebo předem zkroucených bavlněných válečků během plnění kanálu a plnění.
3. Disekce řezné dutiny a mechanické odstranění "špinavého" infikovaného a pigmentovaného dentinu léčbou léky antiseptiky (chlorhexidin, peroxid vodíku).
4. Zveřejnění ústí kanálu.
5. Průchod kořenových kanálků se soubory (speciální nitrokanálové „jehly“ s řeznými hranami), následované expanzí a vytvořením kónického tvaru požadovaného průměru. Během tohoto postupu se z kanálů provádí povinné vyluhování zbytkové buničiny, hnisu, špinavých pilin ze stěn atd. Moderní stomatologie má různé metody „praní“ kanálů, ale výplach roztokem chlornanu sodného se rozšířil s gangrenózní pulpitidou a jejími dalšími typy.
6. Stanovení speciálních protizánětlivých, antibakteriálních a antiseptických past (pouze pokud je uvedeno) několik dní před konečným naplněním kanálů.
7. Stanovení délky kořenového kanálu pomocí speciálních zařízení (lokátorů vrcholu) nebo pomocí rentgenového záření pomocí souborů nebo pinů gutaperča.
8. Sušení kanálků a vyplnění vytvrzovací pasty nebo jejich kombinace s primárními tvrdými materiály (kolíky gutaperča).
9. Kontrola kvality výplňových kanálů pomocí visiografové nebo kontaktní "filmové" radiografie.
10. Obnovení funkce a estetiky zubu pomocí moderních výplňových materiálů (kompozitů) se téměř vždy provádí při další návštěvě, protože materiál v kanálech by měl během několika dnů úplně ztvrdnout.

 

Léky pro léčbu kanálů s gangrenózní pulpitidou

Navzdory skutečnosti, že u chronické gangrenózní pulpitidy, dlouhodobé léčbě kanálů soubory a důkladného lékařského čištění pomocí chlornanových roztoků s a bez aktivace ultrazvukových přístrojů laserem, je řada zubařů toho názoru, že k zabránění přetrvávání reziduální infekce v blízkosti kořenového vrcholu a ke snížení rizika opakování infekčního procesu , je nutné dát protizánětlivé a silné antibakteriální léčivo na několik dní před konečným naplněním kanálu droga.

Z praxe zubaře

Pro dočasné naplnění infikovaných kanálů gangrenózní pulpitidou za účelem zvýšení sterility se používá lék "Gangraena-Merz". Jedná se o materiál na bázi hydroxidu vápenatého, který vytváří vysokou hladinu pH (až 12), při které většina mikrobů umírá v nejodlehlejších rozích kanálů.Neměli byste se však spoléhat pouze na jedinečné pozitivní vlastnosti přípravků na bázi hydroxidu vápenatého, protože je důležitý integrovaný přístup k ochraně zubu: důkladné důkladné očištění kanálků a jejich zavlažování (zavlažování) pomocí dezinfekčních roztoků a teprve poté - aplikace po dobu několika dnů (až týden) “ Gangraena-Merz “nebo jeho analogy.

Při rozpočtové recepci v nemocnici nebo na klinice nemohou stomatologové vždy důkladně zpracovat kanály s gangrenózní pulpitidou při jedné návštěvě, protože léčba je natažena na 2 až 3 návštěvy, pokud se střídavě používá jedno nebo dvě antiseptika. K dnešnímu dni se upřednostňuje chronická gangrenózní forma pulpitidy, nikoli pasty pro intrakanální léčbu pulpitidy a periodontitidy, ale tekutiny.

Toto je druh ekonomické alternativy, která umožňuje použití cenově dostupných baktericidních činidel tak dlouho, jak je to možné. Mezi nejúčinnější a nejdostupnější prostředky patří Krezofen.

Je to zajímavé

Kresofen je baktericidní přípravek na bázi dexamethasonu, parachlorfenolu, thymolu a gáforu pro účinné antiseptické ošetření kanálů. Po odstranění produktů rozpadu buničiny a mytí obvyklým způsobem, jakož i po vysušení se do každého kanálu umístí kapka Kresofenu. Je schopen snadno proniknout do obtížných průchodných oblastí v krátkém čase a vytvořit v nich sterilitu.

Aby se výsledky zlepšily a upevnily, může být Krezofen ponechán na bavlněných žínkách několik dní pod neprodyšným dočasným obvazem, což vytváří maximální sterilitu a zajišťuje prevenci možných komplikací způsobených reziduální infekcí. Při další návštěvě stačí kanály vysušit z Krezofenu a cenově je utěsnit.

 

Léčba gangrenózní pulpitidy u dětí

Dětští zubaři jsou toho názoru, že s nekróza buničiny v mléčných zubech vše by mělo být provedeno „dospělým způsobem“: odstraňte rozpadající se dužinu, vyčistěte kanály a opláchněte je před infekcí a poté proveďte jednu nebo několik návštěv. Děti však vždy provádějí své korekce nejen svým chováním, ale také zvláštnostmi struktury primárních zubů, pravděpodobností neformovaného a neuzavřeného vrcholu kořene zubu nebo částečně absorbovaného kořene během fyziologické změny zubu.

V důsledku toho si pediatrický zubař vybere metodu léčby chronické gangrenózní pulpitidy na základě individuálních charakteristik dítěte, charakteristik mléka nebo trvalého zubu, jakož i úrovně vybavení kliniky a jejích odborných dovedností.

Protože není možné zvolit biologickou léčebnou metodu a vitální amputaci v důsledku dalekosáhlé nekrózy tkáně buničiny, buď vitální (devitální) extirpační metoda s úplnou extrakcí buničiny, nebo dlouho používaná metoda devitální amputace s mumifikací kořenové buničiny poté, co je vybrána pro mléčné zuby zabíjení.

K tomu se nejčastěji používají léky na bázi resorcinol-formalinové pasty. V závislosti na konkrétním složení a výrobci mohou být více nebo méně toxické, ale v zásadě obsahují stejné základní složky pro mumifikaci mrtvého „nervu“ a zachování zubu, dokud se nezmění. V současné době Rusko používá Švýcarskou mumifikační pastu (Mumifikační pastu), Foredent (Česká republika), Resodent (Rusko), Endoform (Polsko) a jejich analogy.

Je to zajímavé

Kolem roku 1912 navrhl německý lékař Julius Albrecht metodu resorcinol-formalin, jejíž debata zatím neskončila. „Otec“ jedné z nejpopulárnějších a nejlevnějších metod léčby kořenových kanálků pracoval jako zubař až do konce svého života, aniž by se stal buď profesorem, nebo dokonce pomocným profesorem.O jeho biografii není známo, neexistuje přesné datum narození a smrti. Předpokládá se, že vědec byl s největší pravděpodobností zabit hladem a nemocí.

Od vytvoření této metody probíhala debata o platnosti a účinnosti její aplikace, mezi mladými a starými profesory a vědci po celém světě se objevili odpůrci a podporovatelé. Za snadné použití a levnost mu bylo uděleno čest široce rozšířeného použití pro všechny skupiny zubů, ale nikdo o jeho negativních vlastnostech tehdy nepřemýšlel. Až donedávna bylo barvení zubů v odstínech růžové jen málo lidí a vyhlídky extrakce zubu po 5-10 letech a více nezastavila nikoho: ani lékaře, ani pacienty.

Fotografie zubu vyléčeného z pulpitidy pomocí pasty resorcinol-formalin:

 

Náklady na léčbu

Chronická gangrenózní pulpitida se obvykle léčí při dvou až třech návštěvách. Na klinikách je stanovení cen založeno na úrovni instituce, profesionálního vybavení, kvalifikace lékařů, počtu zaměstnanců, metody léčby, použitého materiálu, počtu návštěv a dalších faktorů. Ceník obvykle označuje každý postup provedený během léčby.

Princip cen pro léčbu pulpitidy lze vysledovat podle následujícího standardního schématu, ve kterém se platba provádí pro následující fáze:

• anestézie (některé firmy plus každá injekce anestetika);
• průchod a mytí každého kanálu zvlášť (pokud jsou v zubu 4, pak se cena za tyto manipulace zvyšuje 4krát);
• vyplnění každého kanálu specifickým materiálem (velké společnosti nabízejí výběr jak „jednoduchého“ plnění studené gutaperče pomocí past a trojrozměrného plnění horké gutaperče systému „Termafil“, což je mnohem dražší);
• použití ultrazvuku nebo laseru k aktivaci antiseptik při zpracování kanálů (některé společnosti tuto část zahrnují do platby za průchod a mytí kanálů);
• Výplň, se kterou je ošetření dokončeno (mezi světlem tuhnoucími kompozity jsou úsporné a prvotřídní materiály, které jsou předepsány v ceníku).

Pokud zubní klinika účtuje každou návštěvu, pak se každá z těchto částí selektivně objeví v potvrzení o platbě za služby. Samozřejmě, pokud potřebujete zaplatit například 2 - 3 000 rublů za světlem vytvrzenou náplň anestézií, pak zbytek procedur může mít za následek uklizené množství, protože standardní mytí jednoho kanálu stojí v průměru 1000 rublů (u 4-kanálu - již 4 tisíce dopadá).

V případě dalších „možností“ společnost stanoví cenu libovolným způsobem - někde více, někde méně.

Není obtížné vypočítat, že na jednu návštěvu, ve které budou všechny čtyři kanály moláru (horní nebo dolní) s gangrenózní pulpitidou projaty a zapečetěny, budou náklady na léčbu asi 7-8 tisíc rublů a konečné pečeť je další 2-3 tisíce, pokud budete mít průměrné náklady na léčbu. Jinými slovy, čím menší jsou kanály v zubu, tím levnější bude léčit pulpitidu.

Viz nuance pro příklad. léčba pulpitidy tříkanálového zubu.

Na mnoha soukromých klinikách mají zubaři přímý zájem o prodloužení léčby pulpitidy při několika návštěvách, aby se zvýšily náklady. Úroveň moderních stomatologických zařízení navíc umožňuje vytvořit takové sterilní podmínky v systému kanálků a uzavřít zub tak pevně od vnějšího prostředí až do další návštěvy, že je zřejmá zbytečnost opětného mytí kanálů pro lékaře, ale pacient si toho ani neuvědomuje.

To, co klinika dokáže při jedné návštěvě, se může rozšířit na několik nákladných postupů, protože chronická gangrenózní pulpitida je často umístěna pro pacienta, protože začala parodontitida - zánět kořene, který musí být léčen při několika návštěvách pomocí složitých technologií a je nutně drahý.

Na rozdíl od komerčních firem naopak státní zubní lékaři podceňují důležitost proplachování kanálů a zřídka používají jejich tryskání, přičemž se omezují na ruční rutinní proplachování antiseptiky na bavlněných želvích. Jako vždy, nejtěžší část je najít prostřední půdu ...

Buďte zdraví!

 

Zajímavé video: příklad léčby hnisavé pulpitidy moláře (žvýkací zub)

 

Podrobně o mechanismu vzniku pulpitidy a vlastnostech její léčby