Charakteristiky chronické fibrózní pulpitidy, její diagnostika a léčba

Chronická vláknitá pulpitida je nejčastěji výsledkem akutní formy pulpitidy. Nicméně někdy je možný primární chronický průběh nemoci, když je fáze akutního zánětu krátkodobá a zmizí bez klasických známek spojených s těžkou bolestí.

Chronická forma je druhem kompenzace, když dochází k vláknité degeneraci tkáňové dužiny („nervu“) s minimálním exsudováním, tj. Tvorbou tekutiny v kanálu. V tomto případě vláknitá pojivová tkáň roste uvnitř zubních kanálků s odpovídajícím poklesem citlivosti buničiny.

Strukturální změny v buničině bez rozpadu a tvorba hnisu jsou výsledkem reaktivity těla, kdy vám stav zánětu tkání „nervu“ neumožňuje cítit akutní bolest. Ve většině případů to přispívá zubní kaz do komory na buničinu, když k odtoku přebytečné tekutiny z ní dochází skrz otvor v dutině.

Fotografie zubu s hlubokou zhoubnou dutinou dosahující buničinové komory:

Viz také článek: Jak může zubní kaz vypadat: fotografie.

U chronické vláknité pulpitidy však i přes absenci akutních bolestí není třeba mluvit o dobrém stavu zubu. A podmínka je ve většině případů dočasná, protože dříve nebo později může část buničiny zemřít s jevy gangréna "nerv"nebo nekrotizace celé buničiny s průchodem hnisavého zánětu do tkáně obklopující kořen.

Akutní hnisavý proces se zase může šířit pod periostem a způsobit „tok“, který často vede k extrakci zubu. Obecně lze říci, že přechod vláknité fáze do buničinové gangrény ve všech smyslech je nepříjemný: objeví se hnusný zápach z úst, zub šedne, silně reaguje na horké a objevují se další rizika vážných komplikací.

Proto je tak důležité zahájit léčbu fibrózní pulpitidy co nejdříve, dokonce před přechodem chronické formy onemocnění na akutní.

 

Historie a dynamika chronické vláknité pulpitidy

Chronická vláknitá pulpitida se kromě jiných forem pulpitidy vyskytuje nejčastěji a má charakteristickou anamnézu. Obvykle je člověk obtěžován bolestmi způsobenými různými druhy dráždivých látek (studené a teplé jídlo), které dlouho nezmizí ani po odstranění zdroje podráždění. Bolestivé bolesti se často projevují v případech, kdy se teplota okolí právě mění: například při přechodu do teplé místnosti ze zimy.

V závislosti na dostupnosti hluboká dutá dutina, který komunikuje s komorou buničiny, se bolesti nemusí obtěžovat nebo objevovat pouze při žvýkání tvrdého jídla v důsledku mechanického podráždění nervu. Podobné případy s chronickou vláknitou pulpitidou jsou pozorovány v případě umístění zubní dutiny mimo přístup dráždivých látek, například pod dásní (kořenový kaz).

Proč bolestivé bolesti převládají večer a v noci?

Je známo, že bolest zubů se projevuje jasněji večer a zejména v noci. Navzdory skutečnosti, že u chronické vláknité pulpitidy existují jen mírné bolestivé bolesti, večer a v noci se často stává intenzivnější.

Existuje několik verzí. Podle prvního z nich jsou noční bolesti spojeny s tím, že během dne je člověk aktivní a na tomto pozadí nevěnuje pozornost mírné bolesti a večer a v noci se tělo uvolňuje a bolesti se cítí akutněji.Podle jiné verze jsou noční bolesti způsobeny skutečností, že nervové větve spojené s vagusovým nervem se blíží k zubu, a noc byla dlouho nazývána „Vagusovým královstvím“, to znamená, že se zvýšila aktivita tohoto konkrétního nervu, takže zub v tomto okamžiku bolí přesněji. U zubařů je však vysvětlení blíže, protože ve večerních hodinách a během spánku dochází k oslabení metabolických procesů, klesá rychlost odtoku toxinů z buničiny, což způsobuje její otok a kompresi uvnitř zubu. Vzhledem k tomu, že vláknina je neurovaskulární svazek, způsobuje její dlouhá komprese silnou bolest.

Foto buničiny odebrané ze zubu:

Případ z praxe.

42letý muž přišel ke zubaři se stížnostmi na zhoubnou dutinu v levém horním zubu, kvůli níž se při jídle cítí bolest, stejně jako postupné zvyšování bolesti z chladu. Pacient se soustředil na porušení mezery mezi zuby, protože při jídle je v dásních bolest a musíte zbytky jídla odstranit špáradly.

Z anamnézy: asi před měsícem se v tomto zubu objevily akutní paroxysmální bolesti, které pacient odstranil Ketorolové léky proti bolesti.

Objektivně: při vizuální prohlídce se v levém horním pátém zubu (2.5) stanoví hluboká dutina vyplněná změkčeným a pigmentovaným dentinem. Střední kontaktní stěna a žvýkací plocha 2,5 zubu jsou zničeny pečlivým procesem. Při sondování je stanoven bod otevření zubní dutiny, ve kterém je buničina viditelná. Když se sonda v tomto bodě dotkne, buničina krvácí bolestivě.

K objasnění diagnózy byly provedeny perkuse zubu, EDI a radiografie. Při nárazu na zub není bolest, EDI data jsou 40 μA. Na rentgenovém snímku je zpráva o kazivé dutině s buničinovou komorou, nebyly detekovány žádné změny v periapických tkáních.

Diagnóza: chronická fibrózní pulpitida 2,5 zubu.

Ošetření:

• infiltrační anestézie se SEPTANESTem 1: 100 000 (1,7 ml) byla provedena při promítání vrcholů kořenů 25 zubů na dásní;
• příprava a opracování dutiny z měkčeného dentinu;
• léčba léky 2% chlorhexidinem;
• otevření přístupu boru boru do ústí kořenových kanálků:
• amputace koronální buničiny;
• extirpace kořenové buničiny extraktorem buničiny;
• otevírání úst mediálního a palatinového kanálu pomocí Gates Glidden burs;
• stanovení a stanovení pracovní délky kanálů;
• průchod a expanze kanálů s K-soubory z č. 15 na č. 40 se střídavým ošetřením kanálů z endodontické stříkačky s 3,25% chlornanem sodným;
• sušení kanálů papírovými špendlíky;
• řízení vrcholů vrcholů kanálů;
• vyplňování kanálů na danou délku pomocí studené laterální kondenzace gutaperče (č. 35-40, 4 kužel) s Endometason N.

Na zub je instalována dočasná náplň Light Clip. Pacient je naplánován na další schůzku po 3 dnech.

Opakovaný příjem. Dočasný obvaz byl odstraněn a stěny dutiny byly opraveny. Byla použita technika otevřeného sendviče: mezi 2,4 a 2,5 zuby s klíny byla instalována průřezová matrice, aby se obnovil střední kontaktní bod.

Na dno k hranici skloviny a dentinu byl přidán skleněný ionomerový cement Vitrebond, estetické a funkční vlastnosti zubu byly obnoveny obnovou světelného vytvrzování Filtek Z-250, broušením a leštěním kotoučů, leštění, kartáčů s pastou Detartrine Z.

Kontrola instalovaného těsnění je naplánována na týden.

 

Diagnostika chronické fibrózní pulpitidy

Diagnóza chronické fibrózní pulpitidy je nakonec stanovena až po příslušných potvrzujících studiích.

V zubu je obvykle hluboká dutina s měkčeným infikovaným dentinem, který často komunikuje s komorou buničiny.K objasnění přítomnosti takové průchozí zprávy používá zubař sondu - zakřivený a ostrý kovový nástroj na konci sondy.

Během tohoto postupu je zřejmé, zda se na dně dutiny objevuje zpráva s dužinou zubu. Pokud se objeví zpráva, pak po vycítění buničiny často začne krvácet bolestivě.

Je to zajímavé

V současné době se zubaři jen zřídka uchylují k metodě hlubokého ozvučení z důvodů lidskosti, nebo ji implementují velmi pečlivě. Starší generace může vyprávět spoustu příběhů, které bezohledný zubař během diagnózy „strčil“ do zubu něčím ostrým, takže „jiskry mu spadly z očí“. Tyto případy se bohužel dnes zaznamenávají, zejména na recepci na rozpočtových klinikách.

Praxe ukazuje, že při snímací proceduře dochází k silné bolesti, když špička sondy vytváří nadměrný tlak na dno dutiny na pozadí akutní pulpitidyspíše než chronické. Senzace „nervu“, který je již poraněn potravou, zpravidla v chronické formě nepřináší nesnesitelnou bolest, i když moderní zubaři, vzhledem k lidským diagnostickým metodám, tuto riskantní metodu odmítají.

Palpace dásní v blízkosti nemocného zubu je vždy bezbolestná a náraz (klepání) na zub pulpitidy tupým koncem sondy nebo zubního zrcátka nezpůsobuje bolest.

Jedním z důležitých stádií diagnostiky je také termometrie - určování reakce zubu na teplotní podněty. Například, pokud je zub vystaven studené vodě, když je zásobován injekční stříkačkou tupou jehlou, bolest dlouho nezmizí ani po odstranění dráždidla, znamená to, že uvnitř zubu je živý „nerv“ a jeho chronický zánět.

V rámci diferenciální diagnostiky je elektroodontodiagnostika (EDI) možná nejinformativní metodou a umožňuje vám přesně určit nejen chronické stadium zánětu s vláknitou degenerací tkání uvnitř zubu, ale také jej odlišit od jiných chronických forem (buničinová gangréna a její hypertrofie). Protože zdravá vláknina začíná reagovat na proud 2-6 μA (s hlubokým kazem - až 20 μA), všechny závažné odchylky od této hodnoty naznačují zvláštní stav zánětu buničiny. U vláknité pulpitidy reaguje „nerv“ vzrušením a bolestí při současné síle 35–50 μA.

Níže uvedená fotografie ukazuje zařízení pro provádění elektrické diagnostiky:

Důležitá je také rentgenová diagnostika. U chronické vláknité pulpitidy lze na rentgenovém snímku nemocného zubu obvykle pozorovat hlubokou dutou dutinu, která téměř vždy komunikuje s komorou buničiny. Někdy je pevné mírné rozšíření periodontální mezery (prostor mezi kořenem a kostí alveol, v nichž je fixována).

Diferenciální diagnostika chronické fibrózní pulpitidy se provádí s hlubokým kazem, akutní pulpitidou a chronickou gangrenózní pulpitidou. Právě u těchto onemocnění je fibrózní pulpitida nejpodobnější.

Hluboký zubní kaz nikdy nekomunikuje s dužinou zubu a sondování je bolestivé podél dna, nikoliv v jednom bodě. Na rozdíl od vláknité pulpitidy bolest rychle vymizí podnětem. Indikace EDI u hlubokého kazu nepřesahují 20 μA au vláknité pulpitidy od 35 μA.

Akutní forma pulpitidy se snadno zaměňuje s chronickou. Největší rozdíly jsou odhaleny při studiu historie nemoci, protože u chronické fibrózní pulpitidy nejsou žádné stížnosti na akutní spontánní bolest a bolest vyzařující někde (do chrámu, ucha, šíje atd.). Pacient naznačuje, že všechny tyto příznaky byly, ale postupem času zmizely a zůstaly jen bolestivé bolesti. Při snímání dna dutiny v pozadí akutní pulpitida na rozdíl od vláknité pulpitidy nejčastěji nedochází ke komunikaci nervové dutiny s „nervem“.

Gangrenózní pulpitida (buničinová gangréna) může být zaměňována s vláknitými, ale její základní rozdíl je vzhled zubu (šedivý odstín), hnilobný zápach z dutiny, zubní kaz k ústím kanálů a bolest při sondování kanálků. Vedoucím ukazatelem v diagnóze jsou v tomto případě také údaje EDI, které dosahují 60 μA s buničinovou gangrénou.

 

Chirurgické ošetření vláknité pulpitidy

Protože vláknitá pulpitida je nevratný zánět tkáně buničiny, zahrnuje léčba chirurgický zásah: částečná nebo úplná extrakce buničiny z kanálků. O vzrušujících nuancích tohoto postupu si můžete přečíst zde: Jak odstranit nerv ze zubu a jaké problémy mohou nastat.

Je to zajímavé

Literární zdroje na konci minulého století informují, že u chronické fibrózní pulpitidy lze použít biologickou (konzervativní) metodu léčby, nicméně většina praktikujících autorů moderních vědeckých prací dospěla k závěru, že účinek takové léčby je velmi pochybný a prognóza pro budoucnost není příznivá. Strukturální změny v tkáních buničiny neumožňují návrat do předchozího stavu, a to ani díky silným lékům na bázi antibiotik a hydroxidu vápenatého.

Částečné odstranění buničiny jako metoda léčby chronické vláknité pulpitidy je extrémně vzácné, protože je obtížné diagnostikovat, zda se v kořenové buničině vyskytují závažné změny vlákniny. Koneckonců, je to kořenová dřeň s touto léčebnou metodou, která je uložena a jsou na ni kladeny léky, které zmírňují zánět. Obtížnost udržování dokonalé sterility v pracovní oblasti a možnost opakovaného zánětu zbytků buničiny neumožňuje zubařům doufat v úspěch v tomto typu léčby a perspektiva opakovaného provedení práce opět určuje volbu ve prospěch metody úplného odstranění buničiny z kořenového kanálku.

Úplná extrakce buničiny z kořenových kanálků vám umožní spolehlivě zbavit zub zdroje infekce, který vyvolává bolest v zubu. Chcete-li to provést, použijte metodu simultánní extrakce „nervu“ a následnou purifikaci kanálků antiseptiky nebo předběžnou devitalizací (zabití) buničiny pomocí arsenové pasty nebo analogů bez arzenu.

Je to zajímavé

Díky nejkompetentnějším vysvětlením zubařů se lidé stále domnívají, že po první návštěvě u lékaře při léčbě pulpitidy se v zubech poprvé zavede „lék“. Pro ty, kteří měli smůlu s lékařem, způsobuje takový „lék“ také silnou bolest, protože se ukazuje, že tato arzénová pasta byla nesprávně instalována v kazivé dutině a místo zabíjení buničiny ji jen velmi dráždila. Taková pasta samozřejmě nemá žádné vlastnosti léku a někdy se v rukou nezkušeného zubaře stává jedem pro zub i tělo jako celek.

Moderní stomatologové pro léčbu chronické vláknité pulpitidy jakéhokoli zubu volí metodu úplné extrakce buničiny z kanálků v účinné anestezii. Po dobrém „zmrazení“ se nejprve odstraní koronální část „nervu“ a poté se kořen odstraní pomocí extraktorů buničiny (tenké jehly, které umožňují odstranění buničiny díky speciálním háčkům). Poté zubař provede průchod a expanzi kanálů pomocí pilníků (nástroje, které mají řezné hrany a držadlo pro přidržování), spolu s léčbou léků na všech větvích kanálů antiseptickými roztoky.

Léčba chronické fibrózní pulpitidy obvykle trvá 1-2 návštěvy, v závislosti na taktice lékaře.V určitých klinických situacích může stomatolog do systému kanálu vložit roztoky nebo pasty se silnými antiseptiky, aby se zlepšila sterilizace kanálů a zabránilo exacerbaci u již mrtvého zubu, takže se objeví další návštěva.

 

Vlastnosti léčby vláknité pulpitidy listnatých zubů u dětí

Pro léčbu fibrózní pulpitidy u dětí se dnes používají různé metody v závislosti na:

• úroveň zubní organizace (rozpočtová nebo soukromá);
• klinický případ (kořeny jsou vytvořeny nebo ne);
• profesionální zubař

atd.

Nejčastěji k léčbě fibrózy pulpitida primárních zubů u tvarovaných kořenů se používá technika, která se neliší od techniky u dospělých. Jediným rozlišovacím bodem je, že u dětí je vzhledem ke zvláštnostem léčby (nadměrná aktivita a plachost) pasta často umístěna k předběžné devitalizaci buničiny (obvykle bez arzenu), aby se připravila na extrakci při další návštěvě.

Poznámka:

Jako devitalizační pasta u dětí se používá například Devit-C nebo - silná devitalizující pasta, která neobsahuje arsen. Jako účinná látka obsahuje paraformaldehyd, který spolehlivě „zabíjí“ buničinu. Pro nastavení této pasty na chronickou pulpitidu v mléčném zubu je nutné dobře otevřít přístup do komory buničiny. Obvykle postačuje pasta o velikosti semen prosa, ale u mnohokořenných zubů dítěte se dávka zvyšuje individuálně. Těstoviny se uvádějí v průměru na 3-5 dní, někdy až na jeden týden.

Vzhledem k tomu, že děti nejčastěji neprovádějí všechny manipulace při léčbě kanálů, což vyžaduje hodně času k dosažení pozitivního výsledku, si dětští zubní lékaři, zejména v rozpočtových klinikách, někdy vyberou metody devitální amputace, tj. Odstranění koronální dřeně po devitalizační pastě a mumifikace kořene. Zachování „mrtvé“ kořenové buničiny po použití silných mumifikujících látek je poměrně riskantní událost, protože mumifikovaný „nerv“ může způsobovat chronický zánět v kořeni až do výskytu píštěl na dásních nebo cystách na kořeni mléčného zubu, a to bude mít přímý nebo nepřímý vliv na základ trvalého zubu.

Další informace naleznete v samostatném článku: Léčba pulpitidy listnatých zubů u dětí.

Ze zkušenosti zubaře

Na některých zubních klinikách se jako mumifikační činidla stále používají resorcinolformalinová pasta a její analogy ve formě hotových přípravků, které jsou ve všech zemích s výjimkou Ruska zakázány. Zuby (mléko nebo permanentní), léčené touto metodou, vypadají, aby to bylo mírné, ne příliš krásné: po nějaké době je celá korunová část zubu natřena v odstínu růžové nebo červené, což je pro ostatní velmi nápadné, pokud je ošetřený zub v oblasti úsměvu.

 

Problémy, které mohou nastat během léčby

Během léčby pulpitidy mohou existovat mírné i těžké komplikace. Mezi mírné komplikace patří komplikace, které lze snadněji napravit a které nejsou tak nebezpečné pro lidské zdraví a život.

Například nejčastější chyby v léčbě fibrózní pulpitidy jsou nedostatečné vyplnění zubních kanálků. Kvalitativní standard pro ošetření kanálů zajišťuje jejich plnění po celé délce pevně a až po vrchol - fyziologické zúžení. Pokud kanál není zapečetěn až k uvedené značce, pak v budoucnu mohou existovat velké problémy spojené s aktivací infekce v dutinách kanálu. To je obzvláště nebezpečné, když je kanál pouze 20-50% utěsněn.

Zubní lékaři navíc čelí situacím, kdy v rozpočtové (bezplatné) stomatologii vůbec nenaplňují kanály nebo jim nedávají pasty, které jsou rozprostřeny na stěnách kanálů a představují hotové ošetření. Přirozeně, v téměř 100% případů, jejich kolegové znovu práci kvůli bolest nebo nepohodlí po nesprávném ošetření.

Je nejobtížnější opravit chybu spojenou s odstraněním výplňového intrakanálního materiálu za kořenem.Někdy tato chyba stojí za zdraví pacienta, pokud materiál jde hluboko do maxilárního sinu (při léčbě kanálků horního zubu) nebo do mandibulárního kanálu (při léčbě dolního zubu).

V takových případech působí odstraněný výplň jako cizí těleso, dráždí tkáně a vyvolává silnou bolest. Sinusitida se vyvíjí v maxilárním sinusu a neuritida v maxilárním kanálu. Včasná pomoc ve formě chirurgického zákroku zubního lékaře k extrakci přebytečného materiálu šetří pacientovi zdraví a často i život. Z pochopitelných důvodů musí být zub s takovou komplikací často odstraněn, aby byl zajištěn lepší přístup k cizímu materiálu.

 

Fyzioterapeutická léčba

Během léčby i po ní se používají fyzioterapeutické metody pro léčbu vláknité pulpitidy. Během ošetření kanálem například:

• diatermocoagulace "nervu";
• transcanální elektroforéza jodu.

Diatermocoagulace je denaturace buničinového proteinu nebo jinými slovy jeho termická koagulace. V důsledku velmi zahřáté špičky jehly zavedené do kanálu se vytváří teplo, které způsobuje nekrózu buničiny během několika sekund (2-4 sekund), čímž se snižuje riziko krvácení, když je odstraněna. Mikroorganismy také umírají, což zabraňuje pronikání infekce mimo kořen.

Transcanální elektroforéza jodu: tato metoda se používá ve špatně cestovaných kanálech s baktericidním účelem, tj. Ničit mikroby na těžko přístupných místech. Tato technika umožňuje zabránit budoucím rizikům komplikací formou apikální periodontitidy - zánětu tkání kolem kořene.

Pokud se po dokončení léčby kanálkem znepokojuje bolest po vyplnění, ale na obrázku nejsou žádné známky závažných chyb, které vyžadují korekci, použije se anestetická elektroforéza, ultrazvuková terapie a laser a také mikrovlnné záření. To vše vám umožní rychle odstranit traumatickou bolest.

 

Shrnutí krátkého shrnutí. Včasné hledání pomoci při chronické fibrózní pulpitidě vám umožní vyhnout se budoucím komplikacím ve formě gangrény „nervu“ s následnou purulentní fúzí, což znamená zachránit zub před odstraněním. Díky moderním pokrokům ve stomatologii je dnes možné bezbolestně ošetřovat kanály s dlouhodobou a estetickou výplní. Nemá tedy smysl vydržet bolest a pít ji s léky proti bolesti, je mnohem snazší vyléčit zub a pokojně spát.

 

Užitečné video: co je důležité vědět o pulpitidě

 

Léčba pulpitidy pod mikroskopem