Kronični gangrenozni pulpitis i suvremene metode njegovog liječenja

Procesu nekrotizacije pulpnog tkiva (takozvani zubni "živac") kod kroničnog gangrenog pulpitisa prethodi stadij njegove upale, koji je rezultat reakcije na djelovanje određenih iritanta. Najčešće su to bakterije i toksini koji ih proizvode, koji u pulpu ulaze kroz duboku šupljinu u prisustvu perforacije njezinog dna i komunikacije s pulpnom komorom, ili kroz sustav dentinskih cijevi koji prolaze u sloju dentina. Ponekad infekcija može ući u pulpu komore kroz parodontni džep (ispod desni) ili ući u krvotok zbog zaraznih bolesti, ali takav je retrogradni put infekcije bez karijesa izuzetno rijedak.

Kronični gangrenozni pulpitis rezultat je akutnog difuznog ili (rjeđe) kronični fibrozni pulpitis, U akutnoj fazi upale aktiviraju se imunološke snage tijela i leukociti izlaze u borbu protiv infekcije u pulpi, uslijed čega dolazi do edema (povećanje veličine) i stvaranja tekućine: prvo, serozno, a zatim gnojno.

Fotografija ispod pokazuje upaljenu pulpu uklonjenu iz zuba i prije nego što je podvrgnuta gnojnoj fuziji:

Gnojni eksudat nije ništa drugo do rezultat masovne smrti leukocita i bakterija. Akumulacija eksudata inhibira metabolizam u pulpi, a ona počinje postupno umirati.

Dakle, na pozadini akutnog difuznog pulpitisa, "živac" se raspada, što precizno određuje najoštrije bolove koji često prelaze duž grana živaca u uho, hram, oko ili stražnju stranu glave. Čim nastupi smrt koronalnog dijela pulpe i otvaranje dna kariozne šupljine ispuštanjem gnojnog eksudata, dolazi do vidljivog olakšanja - prijelaz akutni oblik u gangrenous pulpitis.

Kronični vlaknasti pulpitis prelazi u gangrenu pulpe samo kroz fazu pogoršanja, kada se u žarištima „živca“ formiraju novi žarišta apscesa kao posljedica poremećaja u odljevu eksudata (na primjer, kada je dno karijesne šupljine začepljeno hranom), koje se prije ili kasnije pretvore u kronični gangrenski pulpitis.

 

Značajke gangrenoznog pulpitisa

Ulazak gnojne mikroflore u pulpu komore katastrofalno utječe na daljnju sudbinu pulpe. Što su aktivniji mikrobi i njihovi toksini, brže propadanje (nekroza) "živaca" i smrt koronalnog dijela pulpe s postupnim prijelazom u korijen. Naziv bolesti izravno ukazuje na gangrenu mekih tkiva, što određuje karakterističnu povijest bolesti u kroničnom gangrenousnom pulpitisu.

Tako najčešće prevladavaju pritužbe na grozan dah, bolovi od vrućine, koji traju dugo nakon uklanjanja iritanta. Postoji osjećaj "pucanja" unutar zuba, što odgovara edemu "živaca" i sporom izljevu eksudata iz zubne šupljine.

Ako je poruka karijesna šupljina s pulpnom komorom, gdje se nalazi „živac“ koji se urušava, dobar i nesmetan, tada s gangrenousnim pulpitisom ne mogu biti nikakvih simptoma boli. U takvim slučajevima pacijent označava samo promjenu boje zuba - pojavu sivkastog tona.

Fotografija zuba s kroničnim gangrenousnim pulpitisom - nezdrava siva nijansa jasno je vidljiva:

Uzimajući u obzir karakteristične simptome kroničnog gangrenoznog pulpitisa, stomatolog ispituje i podatke objektivnih metoda istraživanja kako bi postavio konačnu dijagnozu. Za to se provodi vizualni pregled šupljine, palpacija desni u blizini zuba, sondiranje i udaraljke.Kao dodatne metode mogu se koristiti termometrija, EDI i radiografija.

Prilikom pregleda zuba, njegov sivi ton obično je upečatljiv u prisutnosti kariozne šupljine koja se proteže duboko u ustima korijenskih kanala. Kod sondiranja primjećuje se prisutnost velike količine kariozno omekšanog dentina, a duboko prodiranje oštrim krajem sonde u usta korijenskih kanala često je bolno, iako se bol ponekad javlja kada se ubije dio korijenske pulpe.

Kod kroničnog gangrenoznog pulpitisa, udaraljke (kuckanje zubom) su najčešće bezbolne, ali s gangrenom većine pulpe i slabim izljevom gnojnog eksudata može doći do manje boli. Palpacija desni u izbočenju vrhova korijena bolesnog zuba ne uzrokuje bol, budući da ne postoji izlaz gnoja kroz vrhove korijena prema desni.

Za termometriju stomatolog koristi grijani vrh instrumenta, jer je nemoguće dijagnosticirati vrućom vodom zbog rizika od opeklina sluznice. Obično se vrh zubne sonde zagrijava iznad plamena plamenika i pažljivo se dovodi u dodir s krunom zuba nekoliko sekundi.

U prisutnosti kroničnog gangrenog pulpitisa, u ovom slučaju dolazi do sporog porasta boli, koji dugo ne odlazi - to ukazuje na prisutnost gnojnog eksudata na pozadini propadanja pulpnog tkiva. Gotovo ne reagira na hladan zub, jer je većina "živaca" već umrla.

Kao dio diferencijalne dijagnoze može se koristiti i EDI - elektroodontodiagnoza, koja omogućava utvrđivanje razlike u ekscitabilnosti pulpnog tkiva u različitim njegovim stanjima. Uzbudljivost kontrolira poseban uređaj kojim slaba električna struja prolazi kroz zub.

Zdrava pulpa reagira na struju od 2-6 μA, ali ne veću od 20 μA. Pulpna gangrena smanjuje ekscitabilnost živaca na 60-90 µA, ovisno o postotku stanične smrti u koronalnom dijelu pulpe i u kanalima.

Liječnik prima dodatne informacije u slučaju kroničnog gangrenoznog pulpitisa tijekom radiografije zuba. Suvremeni aparat - viziograf omogućuje ne samo dobivanje kontrastne i jasne slike svih zubnih struktura i okolnih tkiva, već i upis tih podataka na računalni disk.

Duboka karijesna šupljina koja dobro komunicira s pulpnom komorom obično je vidljiva na fotografiji ili računalnom monitoru kod bolesnog zuba. Ponekad se s kroničnim gangrenousnim pulpitisom bilježe promjene u tkivima koja okružuju zub, na primjer, širenje parodontalnog jaza ili lagano uništavanje koštanog tkiva oko vrha korijena zuba.

 

Metode za liječenje gangrenoznog pulpitisa

Glavna metoda liječenja gangrenoznog pulpitisa je takozvana vitalna ekstirpacija ili, jednostavnije rečeno, potpuno uklanjanje (ekstrakcija) cijele pulpe iz sustava korijenskog kanala. Budući da je ovaj oblik pulpitisa nepovratan, biološka metoda liječenja (konzervativna) nije prikladna, jer ne preostaje ništa drugo nego da se održi u održivom stanju.

Za zanimljive detalje o uklanjanju "zubnog" živca pogledajte zasebni članak:Kako ukloniti živac iz zuba i koji problemi mogu nastati.

Fotografije ostataka pulpe uklonjene iz korijenskog kanala zuba:

Iz istih razloga, nemoguće je izvesti vitalnu amputaciju uz očuvanje samo korijenske pulpe, jer je ona gotovo uvijek već uključena u procese nekroze.

Iz iskustva stomatologa

Moguće je koristiti metodu uklanjanja pulpe s preliminarnom formulacijom devitalizirajuće paste koja sadrži arsen i bez nje, ali s velikom pažnjom.Kako često nije moguće točno odrediti dubinu smrti „živaca“, nepromišljeno zatvaranje namjerno gotovo mrtvog zuba jakom pastom zavojem često dovodi do komplikacija u obliku jake boli.

I to je sasvim logično kad je u pitanju faza eksudacije na pozadini gnojnog procesa. Ako postoje odgovarajući dokazi ili želja za uspostavom devitalizirajuće paste u prvom posjetu, nekoliko puta provjerite hoće li prekrivati ​​korijenski dio, ali živi "živac". Važno je imati na umu kriterije vremena kada je bio na zubu, budući da proizvođači lijekova izračunavaju prosječno vrijeme, s obzirom na to da je gotovo sva pulpa živa, a u slučaju kroničnog gangrenoznog pulpitisa potreban je individualni pristup uzimajući u obzir količinu mekog tkiva koje nije zahvaćeno nekrozom unutar zuba.

Liječenje kroničnog gangrenoznog pulpitisa uključuje nekoliko glavnih faza:

1. Anestezija. Ako se injekcija s anestetikom vrši na razini (u projekciji) korijena bolesnog zuba, tada se anestezija naziva infiltracija, a ako je cijeli živčani trbuh "zamrznut", to je kondukter.
2. Izolacija zuba kofferdamom prije pripreme ili upotrebe sterilnih montažnih ili prethodno upletenih pamučnih valjaka tijekom punjenja i punjenja kanala.
3. Disekcija karijesne šupljine i mehaničko uklanjanje "prljavog" inficiranog i pigmentiranog dentina liječenjem antisepticima (klorheksidin, vodikov peroksid).
4. Otkrivanje ušća kanala.
5. Prolazak korijenskih kanala s datotekama (posebne intrakanalne "igle" s reznim rubovima), nakon čega slijedi širenje i stvaranje stožastog oblika željenog promjera. Tijekom postupka, obavezno ispiranje iz kanala ostataka pulpe, gnoja, prljave piljevine sa zidova itd. Suvremena stomatologija ima različite metode ispiranja kanala, ali ispiranje mlaznica otopinom natrijevog hipokloritta postalo je široko rasprostranjeno s gangrenousnim pulpitisom i drugim njegovim vrstama.
6. Postavljanje posebnih protuupalnih, antibakterijskih i antiseptičkih pasta (samo ako je naznačeno) nekoliko dana prije konačnog punjenja kanala.
7. Određivanje duljine korijenskog kanala posebnim uređajima (apex lokatorima) ili primjenom rendgenskih zraka pomoću datoteka ili gut-percha igle.
8. Sušenje kanala i punjenje otvrdnjavajućim pastama ili kombiniranje s primarnim tvrdim materijalima (gut-percha igle).
9. Kontrola kvalitete punjenja kanala pomoću viziografa ili kontaktne "filmske" radiografije.
10. Obnavljanje funkcije i estetike zuba uz pomoć modernih materijala za punjenje (kompoziti) gotovo se uvijek provodi pri sljedećem posjetu, jer bi se materijal u kanalima trebao potpuno otvrdnuti u roku od nekoliko dana.

 

Lijekovi za liječenje kanala s gangrenousnim pulpitisom

Unatoč činjenici da se kod kroničnog gangrenoznog pulpitisa koristi produljeno liječenje kanala s datotekama i temeljito medicinsko čišćenje hipokloritnim otopinama sa i bez aktiviranja ultrazvučnih uređaja laserom, brojni stomatolozi smatraju da bi se spriječilo postojanje rezidualne infekcije u blizini korijenskog vrha i smanjilo rizik od ponovne pojave infekcijskog procesa. , potrebno je staviti protuupalni i snažni antibakterijski lijek nekoliko dana prije konačnog punjenja kanala lijek.

Iz prakse stomatologa

Za privremeno punjenje zaraženih kanala gangrenousnim pulpitisom u cilju povećanja sterilnosti koristi se lijek "Gangraena-Merz". Ovo je materijal koji se temelji na kalcijevom hidroksidu, koji stvara visoku razinu pH (do 12), pri kojoj većina mikroba umire u najudaljenijim kutovima kanala.No, ne treba se oslanjati samo na jedinstvena pozitivna svojstva pripravaka na bazi kalcijevog hidroksida, jer je važan integrirani pristup očuvanju zuba: temeljito temeljito čišćenje kanala i njihovo navodnjavanje (navodnjavanje) dezinfekcijskim otopinama, a tek potom - primjena nekoliko dana (do tjedan dana) " Gangraena-Merz "ili njegovi analozi.

Na recepciji proračuna u bolnici ili na klinici stomatolozi ne mogu uvijek temeljito obraditi kanale s gangrenousnim pulpitisom u jednom posjetu, jer se tretman produžuje na 2-3 posjeta kada se zauzvrat koriste jedan ili dva antiseptika. Do danas, prednost kroničnom gangrenousnom obliku pulpitisa daje se ne pastu za intrakanalno liječenje pulpitisa i parodontitisa, već tekućinama.

Ovo je vrsta ekonomične opcije koja vam omogućuje da dugotrajno koristite pristupačne baktericide. Najučinkovitija i povoljnija sredstva uključuju Krezofen.

Zanimljivo je

Kresofen je baktericidni pripravak na bazi deksametazona, paraklorofenola, timola i kamfora za učinkovito antiseptičko liječenje kanala. Nakon uklanjanja iz njih proizvoda raspadanja pulpe i pranja na uobičajen način, kao i nakon sušenja, kap kap Kresofena stavlja se u svaki kanal. Sposoban je za kratko vrijeme prodiranja u teško prohodna područja, stvarajući u njima sterilnost.

Da bi se poboljšali i konsolidirali rezultati, Krezofen se može nekoliko dana ostaviti na pamučnoj traci pod nepropusnim privremenim preljevom, što stvara maksimalnu sterilnost i osigurava sprečavanje mogućih komplikacija zbog zaostale infekcije. Sljedeće posjete trebate samo osušiti kanale iz Krezofena i zabrtviti ih na pristupačan način.

 

Liječenje gangrenoznog pulpitisa u djece

Dječji stomatolozi su mišljenja da s pulpa nekroza u mliječnim zubima sve treba učiniti „na način za odrasle“: ukloniti raspadljivu pulpu, očistiti kanale i isprati ih od infekcije, nakon čega slijedi jedan ili više posjeta. Međutim, djeca se uvijek sami prilagođavaju ne samo svojim ponašanjem, već i osobinama strukture primarnih zuba, vjerojatnošću nastanka neformiranog i ne zatvorenog vrha korijena zuba ili djelomično apsorbiranog korijena tijekom fiziološke promjene zuba.

Kao rezultat toga, pedijatrijski stomatolog odabire metodu liječenja kroničnog gangreninog pulpitisa, temeljenu na individualnim karakteristikama djeteta, karakteristikama mlijeka ili trajnog zuba, kao i na razini opremljenosti klinike i njenim profesionalnim vještinama.

Kako nije moguće odabrati biološku metodu liječenja i vitalnu amputaciju zbog dalekosežne nekroze pulpnog tkiva, bilo vitalnu (devitalnu) metodu ekstirpacije punim vađenjem pulpe ili dugo korištenu metodu devitalne amputacije mumificiranjem korijenske pulpe nakon što je odabrana za mliječne zube ubija.

Češće se za to koriste lijekovi na bazi paste resorcinol-formalin. Ovisno o specifičnom sastavu i proizvođaču, mogu biti više ili manje toksični, ali u principu sadrže iste osnovne komponente za mumificiranje mrtvog "živaca" i očuvanje zuba dok se ne promijeni. Trenutno Rusija koristi švicarsku mumificirajuću pastu (mumificirajuća pasta), Foredent (Češka), Resodent (Rusija), Endoform (Poljska) i njihove analoge.

Zanimljivo je

Oko 1912. njemački liječnik Julius Albrecht predložio je metodu rezorcinol-formalina, rasprava oko koje se do sada nije umirila. "Otac" jedne od najpopularnijih i najjeftinijih metoda liječenja korijenskih kanala radio je kao zubar do kraja svog života, a da nije postao niti profesor, niti čak docent.Malo se zna o njegovoj biografiji, ne postoji tačan datum rođenja i smrti. Vjeruje se da je, najvjerojatnije, znanstvenik ubijen od gladi i bolesti.

Od stvaranja metode raspravljalo se o valjanosti i učinkovitosti njezine primjene, bilo je protivnika i pristaša među mladim i starim profesorima i znanstvenicima širom svijeta. Zbog jednostavne uporabe i jeftinosti, nagrađen je časom široke upotrebe za sve skupine zuba, ali tada nitko nije razmišljao o njegovim negativnim svojstvima. Bojenje zuba u nijansama ružičaste do nedavno, malo ljudi je bilo neugodno i izgled vađenje zuba nakon 5-10 ili više godina nije nikoga zaustavila: ni liječnike ni pacijente.

Fotografija zuba izliječenog od pulpitisa pomoću paste za rezorcinol-formalin:

 

Trošak liječenja

Kronični gangrenozni pulpitis obično se liječi u dva do tri posjeta. U klinikama se cijene temelje na razini ustanove, profesionalnoj opremi, liječničkoj kvalifikaciji, broju osoblja, metodi liječenja, korištenom materijalu, broju posjeta i drugim čimbenicima. U cjeniku se obično navodi svaki postupak proveden tijekom liječenja.

Princip cijene za liječenje pulpitisa može se pratiti prema sljedećoj standardnoj shemi u kojoj se vrši plaćanje za sljedeće faze:

• anestezija (neke tvrtke plus svaka injekcija anestetika);
• prolazak i pranje svakog kanala odvojeno (ako u zubu ima 4, tada se cijena za ove manipulacije povećava 4 puta);
• punjenje svakog kanala posebnim materijalom (velike tvrtke nude izbor i „jednostavnog“ punjenja hladne gutaperke pastama i trodimenzionalnog punjenja vrućom gutaperkom „Thermafil“, što je puno skuplje);
• upotreba ultrazvuka ili lasera za aktiviranje antiseptika u obradi kanala (neke tvrtke uključuju ovaj odjeljak u plaćanje prolaza i ispiranja kanala);
• Punjenje s kojom je završen tretman (među kompoziti koji se očvršćuju od laka nalazi se materijal ekonomične i poslovne klase, što je propisano u cjeniku).

Ako stomatološka ordinacija naplati svaki posjet, tada se svaki od tih odjeljaka selektivno pojavljuje u potvrdi o plaćanju usluga. Naravno, ako trebate platiti, na primjer, 2-3 tisuće rubalja za lako izliječeno punjenje anestezijom, tada ostatak postupaka može rezultirati urednim iznosom, jer standardno pranje jednog kanala košta u prosjeku 1000 rubalja (za 4-kanalni - već 4 tisuće ispada).

Za dodatne "opcije" tvrtka postavlja cijenu proizvoljno - negdje više, negdje manje.

Nije teško izračunati da će za jedan posjet, u kojem će sva četiri kanala molara (gornji ili donji) s gangrenousnim pulpitisom proći i zapečatiti, cijena liječenja biti oko 7-8 tisuća rubalja, a konačni pečat je još 2-3 tisuće, ako uzmete prosječni troškovi liječenja. Drugim riječima, što su manji kanali u zubu, to će jeftinije biti liječenje pulpitisa.

Pogledajte nijanse za primjer. liječenje pulpitisa trokanalnog zuba.

U mnogim privatnim klinikama stomatolozi su izravno zainteresirani za produženje liječenja pulpitisa za nekoliko posjeta kako bi se povećali troškovi. Štoviše, razina modernih stomatoloških ustanova omogućuje stvaranje takvih sterilnih uvjeta u kanalnom sustavu i zatvaranje zuba tako čvrsto od vanjskog okruženja do sljedećeg posjeta da je beskorisnost ponovnog ispiranja kanala za liječnika očita, ali pacijent toga nije ni svjestan.

Ono što je klinika sposobna učiniti u jednom posjetu može se protezati na nekoliko skupih postupaka, budući da se kronični gangrenousni pulpitis pacijentu često postavlja, jer je počeo parodontitis - upala na korijenu, koja se mora liječiti u nekoliko posjeta, koristeći složene tehnologije i nužno je skupa.

Za razliku od komercijalnih tvrtki, stomatolozi u državnom vlasništvu, naprotiv, podcjenjuju važnost ispiranja kanala i rijetko koriste njihovo miniranje, ograničavajući se na ručno rutinsko ispiranje antisepticima na pamučnim navojima. Kao i uvijek, najteži dio je pronalazak srednjeg terena ...

Budite zdravi!

 

Zanimljiv video: primjer liječenja gnojnog pulpitisa molara (zub za žvakanje)

 

Detaljno o mehanizmu razvoja pulpitisa i značajkama njegovog liječenja