Pulpită cronică gangrenală și metode moderne de tratament

Procesul de necrotizare a țesutului pulpar (așa-numitul "nerv" dentar) în pulpita gangrenală cronică este precedat de o etapă a inflamației sale, care este rezultatul unei reacții la acțiunea anumitor iritanți. Cel mai adesea, acestea sunt bacteriile și toxinele produse de acestea, care intră în pulpă printr-o cavitate profundă în prezența perforației fundului său și comunicarea cu camera pulpei sau printr-un sistem de tuburi dentinale care trec în stratul de dentină. Uneori, o infecție poate intra în camera pulpei printr-un buzunar parodontal (de sub gingii) sau poate intra în fluxul sanguin pentru boli infecțioase, dar o astfel de cale retrogradă de infecție fără carii este extrem de rară.

Pulpita gangrenică cronică este rezultatul unei difuze acute sau (mai puțin frecvent) pulpita fibroasă cronică. În stadiul acut al inflamației, forțele imune ale organismului sunt activate și leucocitele ies pentru a lupta împotriva infecției în pulpă, în urma căreia există edem (creșterea dimensiunii) și formarea de fluide: mai întâi, seroasă și apoi purulentă.

Fotografia de mai jos arată pulpa inflamată îndepărtată din dinți chiar înainte să fi suferit o fuziune purulentă:

Exudatul purulent nu este altceva decât rezultatul morții în masă a leucocitelor și bacteriilor. Acumularea de exudat inhibă metabolismul în pulpă și începe să moară treptat.

Așadar, pe fondul pulpitei difuze acute, „nervul” se dezintegrează, ceea ce determină cu precizie cele mai severe dureri de durere, care trec adesea de-a lungul ramurilor nervului în ureche, templu, ochi sau în spate. De îndată ce are loc moartea părții coronale a pulpei și deschiderea fundului cavității cariere cu eliberarea exudatului purulent, se produce un relief vizibil - tranziția forma acuta în pulpită gangrenoasă.

Pulpita fibroasă cronică nu trece în gangrena pulpei numai prin faza de exacerbare, când se formează noi focare de abces în țesuturile „nervului”, ca urmare a perturbației în fluxul de exudat (de exemplu, când partea inferioară a cavității carioase este înfundată cu alimente), care mai devreme sau mai târziu se transformă în pulpită gangrenă cronică.

 

Caracteristici ale pulpitei gangrenoase

Intrarea microflorei putrefactive în camera pulpei afectează catastrofal noua soartă a pulpei. Cu cât sunt mai microbi activi și toxinele lor, cu atât este mai rapidă degradarea (necroza) „nervului” și moartea părții coronale a pulpei cu o trecere treptată la rădăcină. Numele bolii indică direct gangrena țesuturilor moi, ceea ce determină istoricul caracteristic al bolii în pulpita cronică gangrenală.

Așadar, predomină cel mai adesea plângeri de respirație putrefactivă, dureri dureroase de la cald, care persistă mult timp chiar și după eliminarea iritantului. Există o senzație de „explozie” în interiorul dintelui, care corespunde edemului „nervului” și o ieșire lentă a exudatului din cavitatea dintelui.

Dacă mesajul cavitatea carioasă cu o cameră pulpă, în care este localizat „nervul” care se prăbușește, bun și fără obstacole, atunci cu pulpita gangrenosă nu pot exista deloc simptome de durere. În astfel de cazuri, pacientul indică doar o modificare a culorii dintelui - aspectul unei nuanțe cenușii.

Fotografia unui dinte cu pulpită gangrenică cronică - o nuanță cenușie nesănătoasă este clar vizibilă:

Pe lângă faptul că ține cont de simptomele caracteristice ale pulpitei gangrenoase cronice, stomatologul examinează și datele metodelor de cercetare obiective pentru a face un diagnostic final. Pentru aceasta, se efectuează o examinare vizuală a cavității, palparea gingiilor în apropierea dintelui, sondarea și percuția.Ca metode suplimentare, termometria, EDI și radiografia pot fi utilizate.

La examinarea unui dinte, nuanța sa cenușie este de obicei izbitoare în prezența unei cavități carioase care se extinde adânc în gura canalelor radiculare. În cazul sondării, se observă prezența unei cantități mari de dentină înmuiată, și pătrunderea profundă prin capătul ascuțit al sondei în gura canalelor radiculare este adesea dureroasă, deși durerea apare uneori când o parte a pulpei radiculare este ucisă.

În pulpita gangrenică cronică, percuția (atingerea pe dinte) este cel mai adesea nedureroasă, dar cu gangrena majorității pulpei și ieșirea slabă a exudatului purulent, pot exista dureri minore. Palparea gingiilor în proiecția apexului rădăcinilor dintelui bolnav nu provoacă durere, deoarece nu există ieșire de puroi prin vârfurile rădăcinilor spre gingii.

Pentru termometrie, stomatologul folosește un vârf încălzit al instrumentului, deoarece este imposibil de diagnosticat cu apă caldă din cauza riscului de arsuri ale mucoasei. De obicei, vârful sondei dentare este încălzit deasupra flăcării arzătorului și adus cu atenție în contact cu coroana dintelui pentru câteva secunde.

În prezența pulpitei gangrenoase cronice, în acest caz, apare o creștere lentă a durerii, care nu se stinge mult timp - acest lucru indică prezența exudatului purulent pe fundalul de descompunere a țesutului pulpar. Aproape nu răspunde la un dinte rece, din moment ce cea mai mare parte a „nervului” a murit deja.

În cadrul diagnosticării diferențiale, se poate utiliza și EDI - electroodontodiagnosticul, care permite determinarea diferenței de excitabilitate a țesuturilor pulpare în diferitele sale stări. Excitabilitatea este controlată de un dispozitiv special cu care un curent electric slab este trecut prin dinte.

Pulpa sănătoasă reacționează la un curent de 2-6 μA, dar nu mai mult de 20 μA. Gangrena pulpei reduce excitabilitatea nervului la 60-90 μA, în funcție de procentul de deces celular în partea coronală a pulpei și în canale.

Medicul primește informații suplimentare în caz de pulpită cronică gangrenală în timpul radiografiei dintelui. Un aparat modern - un viziograf permite nu numai obținerea unei imagini contrastante și clare a tuturor structurilor dentare și a țesuturilor din jur, dar și să scrie aceste date pe un disc de computer.

O cavitate profundă cariosă, care comunică bine cu camera pulpei, este de obicei vizibilă într-o fotografie sau pe un monitor de computer dintr-un dinte bolnav. Uneori, cu pulpita gangrenală cronică, se înregistrează modificări ale țesuturilor din jurul dintelui, de exemplu, extinderea decalajului parodontal sau distrugerea ușoară a țesutului osos în jurul vârfului rădăcinii dintelui.

 

Metode pentru tratamentul pulpitei gangrenoase

Principala metodă de tratare a pulpitei gangrenoase este așa-numita extirpare vitală sau, în termeni simpli, eliminarea completă (extragerea) întregii pulpe din sistemul canalului radicular. Deoarece această formă de pulpită este ireversibilă, metoda biologică de tratament (conservatoare) nu este potrivită, deoarece nu mai rămâne nimic de menținut într-o stare viabilă.

Pentru detalii interesante despre îndepărtarea nervului „dentar”, consultați un articol separat:Cum să elimini un nerv dintr-un dinte și ce probleme pot apărea.

Fotografii cu reziduuri de pulpă eliminate din canalul rădăcinii dintelui:

Din aceleași motive, este imposibilă efectuarea amputației vitale păstrând doar pulpa radiculară, deoarece este aproape întotdeauna deja implicată în procesele de necroză.

Din experiența stomatologului

Este posibil să se utilizeze metoda de îndepărtare a pulpei cu formularea prealabilă a unei paste devitalizante care conține arsenic și fără ea, dar cu mare atenție.Întrucât deseori nu este posibil să se determine cu exactitate profunzimea morții unui „nerv”, închiderea fără gândire a unui dinte aproape mort mort cu o pastă puternică cu un bandaj duce adesea la complicații sub formă de durere severă.

Și acest lucru este destul de logic când vine vorba de faza de exudare pe fundalul unui proces putrefactiv. Dacă există dovezi adecvate sau dorința de a stabili o pastă devitalizantă în prima vizită, trebuie să vă asigurați de mai multe ori că va acoperi partea rădăcină, dar „nervul” viu. Este important să se țină cont de criteriile pentru perioada în care a fost pe dinte, deoarece producătorii de medicamente calculează timpul mediu, având în vedere că aproape toată pulpa este în viață, iar în cazul pulpitei gangrenice cronice, este necesară o abordare individuală, ținând cont de cantitatea de țesut moale care nu este afectată de necroza din interiorul dintelui.

Tratamentul pulpitei gangrenoase cronice implică mai multe etape principale:

1. Anestezie. Dacă o injecție cu anestezic se face la nivelul (în proiecție) rădăcinilor dintelui bolnav, atunci anestezia se numește infiltrare, iar dacă întregul trunchi nervos este „înghețat”, atunci este conductor.
2. Izolarea dinților cu un cofferdam înainte de preparare sau utilizarea unor role de bumbac prefabricate sau pre-răsucite steril în timpul umplerii și umplerii canalului.
3. Disecția cavității carioase și îndepărtarea mecanică a dentinei infectate și pigmentate „murdare” cu tratament medicamentos cu antiseptice (clorhexidină, peroxid de hidrogen).
4. Dezvăluirea gurii canalului.
5. Trecerea canalelor radiculare cu fișiere ("ace speciale" intra-canal cu muchii tăietoare), urmată de extinderea și formarea unei forme conice cu diametrul dorit. În timpul procedurii, se efectuează scurgeri obligatorii de pulpă reziduală, puroi, rumeguș murdar de pe pereți etc., din canale. Stomatologia modernă are diferite metode de „spălare” a canalelor, dar spălarea cu jet cu soluție de hipoclorit de sodiu a devenit larg răspândită cu pulpita gangrenă și alte tipuri ale sale.
6. Stabilirea unor paste antiinflamatorii, antibacteriene și antiseptice speciale (doar dacă este indicat) timp de câteva zile înainte de umplerea definitivă a canalelor.
7. Determinarea lungimii canalului rădăcinii de către dispozitive speciale (localizatori de apex) sau folosind raze X folosind fișiere sau pini gutta-percha.
8. Uscarea canalelor și umplerea cu paste de întărire sau combinarea lor cu materiale dure principale (ace de gută-percha).
9. Controlul calității canalelor de umplere folosind un radiografiu sau radiografie de „film” de contact.
10. Restaurarea funcției și esteticii dintelui cu ajutorul materialelor moderne de umplere (compozite) se realizează aproape întotdeauna la următoarea vizită, deoarece materialul din canale ar trebui să se întărească complet în câteva zile.

 

Medicamente pentru tratamentul canalelor cu pulpită gangrenală

În ciuda faptului că în pulpita cronică gangrenală, tratamentul prelungit al canalelor cu fișiere și curățarea medicală minuțioasă cu soluții de hipoclorit cu și fără activarea dispozitivelor cu ultrasunete cu un laser sunt utilizate, o serie de medici stomatologi sunt de părere că pentru a preveni persistența unei infecții reziduale în apropierea apexului rădăcinii și reduce riscul reapariției procesului de infecție. , este necesar să se pună un medicament anti-inflamator și puternic antibacterian timp de câteva zile înainte de umplerea finală a canalului drogul.

Din practica stomatologului

Pentru umplerea temporară a canalelor infectate cu pulpită gangrenă pentru a crește sterilitatea, se folosește medicamentul "Gangraena-Merz". Acesta este un material bazat pe hidroxid de calciu, care creează un nivel ridicat de pH (până la 12), la care majoritatea microbilor mor în cele mai îndepărtate colțuri ale canalelor.Cu toate acestea, nu ar trebui să vă bazați doar pe proprietățile pozitive unice ale preparatelor pe bază de hidroxid de calciu, deoarece este importantă o abordare integrată pentru păstrarea dintelui: curățarea minuțioasă a canalelor și irigarea lor (irigarea) cu soluții dezinfectante, și abia apoi - aplicare timp de câteva zile (până la o săptămână) " Gangraena-Merz "sau analogii săi.

La o primire bugetară într-un spital sau clinică, medicii stomatologi nu pot întotdeauna prelucra minuțios canalele cu pulpită gangrenală într-o singură vizită, deoarece tratamentul este întins timp de 2-3 vizite atunci când unul sau două antiseptice sunt utilizate la rândul lor. Până în prezent, preferința pentru forma cronică gangrenosă a pulpitei este dată nu de paste pentru tratamentul intracanal al pulpitei și parodontitei, ci de lichide.

Aceasta este un fel de opțiune economică care vă permite să utilizați bactericide accesibile pentru cât mai mult timp. Mijloacele cele mai eficiente și accesibile includ Krezofen.

Este interesant

Kresofenul este un preparat bactericid bazat pe dexametazonă, paraclorfenol, timol și camfor pentru un tratament antiseptic eficient al canalelor. După îndepărtarea produselor de descompunere a pulpei din ele și spălarea în mod obișnuit, precum și după uscare, se pune o picătură de Kresofen în fiecare canal. Acesta este capabil să pătrundă cu ușurință în zonele dificile trecute într-un timp scurt, creând sterilitate în ele.

Pentru a îmbunătăți și a consolida rezultatele, Krezofen poate fi lăsat pe turba de bumbac timp de câteva zile sub un pansament temporar etanș, ceea ce creează sterilitate maximă și asigură prevenirea posibilelor complicații datorate unei infecții reziduale. La următoarea vizită, este suficient să uscați canalele din Krezofen și să le sigilați într-un mod accesibil.

 

Tratamentul pulpitei gangrenoase la copii

Dentiștii pentru copii sunt de părere că împreună cu necroza pulpei în dinții de lapte totul trebuie făcut „într-un mod adult”: îndepărtați pulpa în descompunere, curățați canalele și clătiți-le de infecție, urmând completarea uneia sau mai multor vizite. Cu toate acestea, copiii își fac întotdeauna ajustările nu numai prin comportamentul lor, ci și prin particularitățile structurii dinților primari, probabilitatea unui vârf neformat și nu închis al rădăcinii dintelui sau a unei rădăcini parțial absorbite în timpul unei modificări fiziologice a dinților.

Drept urmare, stomatologul pediatru alege o metodă de tratare a pulpitei gangrenoase cronice, pe baza caracteristicilor individuale ale copilului, a caracteristicilor laptelui sau a dintelui permanent, precum și a nivelului de echipament al clinicii și a abilităților sale profesionale.

Întrucât nu este posibil să se aleagă o metodă de tratament biologic și amputație vitală datorită necrozei de anvergură a țesutului pulpar, fie metoda de extirpare vitală (devitală) cu extracție completă a pulpei, fie metoda folosită îndelungată de amputație devitală cu momificarea pulpei radiculare după ce este aleasă pentru dinții de lapte ucidere.

Mai des, pentru aceasta se folosesc medicamente bazate pe pastă de resorcinol-formalină. În funcție de compoziția și producătorul specific, acestea pot fi mai mult sau mai puțin toxice, dar, în principiu, conțin aceleași componente de bază pentru mumificarea unui „nerv” mort și păstrarea dintelui până la schimbarea acestuia. În acest moment, Rusia folosește pasta de mumificare elvețiană (pasta de mumificare), Foredent (Republica Cehă), resodentă (Rusia), endoformă (Polonia) și analogii lor.

Este interesant

În jurul anului 1912, medicul german Julius Albrecht a propus metoda resorcinol-formalină, dezbaterea în jurul căreia nu a existat până acum. „Tatăl” uneia dintre cele mai populare și mai ieftine metode de tratament a canalelor radiculare a funcționat ca stomatolog până la sfârșitul vieții sale, fără a deveni nici profesor, nici măcar asistent.Se știe puțin despre biografia sa, nu există o dată exactă a nașterii și a morții. Se crede că, cel mai probabil, savantul a fost ucis de foame și boli.

De la crearea metodei, au existat dezbateri cu privire la validitatea și eficacitatea aplicării acesteia, au existat adversari și susținători în rândul profesorilor și oamenilor de știință tineri și bătrâni din întreaga lume. Pentru ușurință de utilizare și ieftinitate, i s-a acordat onoarea de utilizare pe scară largă pentru toate grupurile de dinți, dar nimeni nu s-a gândit la proprietățile sale negative atunci. Pata de dinți în nuanțe de roz până de curând, puține persoane au fost jenate, iar perspectiva extracția dinților după 5-10 ani sau mai mult, nu a oprit pe nimeni: nici medici, nici pacienți.

Fotografia unui dinte vindecat de pulpită folosind pastă de resorcinol-formalină:

 

Costul tratamentului

Pulpita cronică gangrenală este de obicei tratată în două-trei vizite. În clinici, prețurile se bazează pe nivelul instituției, echipamentele profesionale, calificările medicilor, numărul personalului, metoda de tratament, materialul utilizat, numărul de vizite și alți factori. Lista de prețuri indică de obicei fiecare procedură efectuată în timpul tratamentului.

Principiul prețurilor pentru tratamentul pulpitei poate fi urmărit în conformitate cu schema standard următoare, în care plata se face pentru următoarele etape:

• anestezie (unele firme plus fiecare injecție de anestezic);
• trecerea și spălarea fiecărui canal separat (dacă există 4 dinți, atunci prețul acestor manipulări crește de 4 ori);
• umplerea fiecărui canal cu un material specific (companiile mari oferă o alegere atât pentru umplerea „simplă” de gutta-percha rece cu paste, cât și pentru umplerea tridimensională a „Thermafil” gutta-percha fierbinte, care este mult mai scumpă);
• utilizarea ultrasunetelor sau a unui laser pentru activarea antisepticelor în procesarea canalelor (unele companii includ această secțiune în plata pentru trecerea și spălarea canalelor);
• Umplutura cu care este finalizat tratamentul (printre compozitele cu efect de curățare ușoară există materiale de clasă economică și de afaceri, care sunt prescrise în lista prețurilor)

Dacă clinica stomatologică percepe fiecare vizită, atunci fiecare dintre aceste secțiuni apare selectiv în chitanță pentru plata serviciilor. În mod natural, dacă trebuie să plătiți, de exemplu, 2-3 mii de ruble pentru o umplutură ușoară cu anestezie, atunci restul procedurilor pot duce la o sumă ordonată, deoarece spălarea standard a unui canal costă în medie 1000 de ruble (pentru un 4 canale - deja 4 mii rezultă).

Pentru „opțiuni” suplimentare, compania stabilește prețul într-un mod arbitrar - undeva mai mult, undeva mai puțin.

Nu este dificil să calculăm că pentru o vizită, în care vor fi trecute și sigilate toate cele 4 canale ale molarului (superior sau inferior) cu pulpită gangrenală, costul tratamentului va fi de aproximativ 7-8 mii de ruble, iar sigiliul final este de alte 2-3 mii, dacă luați costul mediu al tratamentului. Cu alte cuvinte, cu cât canalele din dinte sunt mai mici, cu atât va fi mai ieftin tratarea pulpitei.

Consultați nuanțe pentru un exemplu. tratamentul pulpitei unui dinte cu trei canale.

În multe clinici private, medicii stomatologi sunt interesați direct de întinderea tratamentului pentru pulpită pentru mai multe vizite, pentru a crește costurile. Mai mult decât atât, nivelul instituțiilor stomatologice moderne permite crearea unor astfel de condiții sterile în sistemul canalului și închiderea dintelui atât de strâns din mediul extern până la următoarea vizită, încât inutilitatea re-spălării canalelor pentru medic este evidentă, dar pacientul nici nu este conștient de acest lucru.

Ceea ce clinica este capabilă să facă într-o singură vizită se poate întinde la mai multe proceduri costisitoare, întrucât pulpita gangrenică cronică este adesea poziționată pentru pacient, deoarece periodontita a început - inflamația la rădăcină, care trebuie tratată în mai multe vizite, folosind tehnologii complexe și este neapărat costisitoare.

Spre deosebire de firmele comerciale, medicii stomatologi de stat, dimpotrivă, subestimează importanța spălării canalelor și se folosesc rar de sablare, limitându-se la spălarea manuală de rutină cu antiseptice pe turundele de bumbac. Ca întotdeauna, partea cea mai grea este găsirea unui teren de mijloc ...

Fii sănătos!

 

Videoclip interesant: un exemplu de tratament al pulpitei purulente a unui molar (dinți de mestecat)

 

În detaliu despre mecanismul dezvoltării pulpite și caracteristicile tratamentului său