Chronická gangrenózna pulpitída a moderné metódy jej liečby

Proces nekrotizácie buničinového tkaniva (tzv. Zubný „nerv“) pri chronickej gangrenóznej pulpitíde predchádza štádium jeho zápalu, ktoré je výsledkom reakcie na pôsobenie určitých dráždivých látok. Najčastejšie sa jedná o baktérie a nimi produkované toxíny, ktoré vstupujú do buničiny cez hlbokú dutinu v prítomnosti perforácie jej dna a sú prepojené s buničinovou komorou alebo cez systém dentálnych trubíc prechádzajúcich vo dentínovej vrstve. Infekcia môže niekedy vstúpiť do buničinovej komory cez parodontálnu dutinu (z pod ďasien) alebo vstúpiť do krvného riečišťa kvôli infekčným chorobám, ale takáto retrográdna infekčná dráha bez kazu je extrémne zriedkavá.

Chronická gangrenózna pulpitída je výsledkom akútnej difúznej alebo (menej často) chronická fibrózna pulpitída, V akútnom štádiu zápalu sú aktivované imunitné sily tela a leukocyty idú von bojovať proti infekcii v buničine, v dôsledku čoho dochádza k edémom (zväčšenie veľkosti) a tvorbe tekutín: najprv serózne a potom hnisavé.

Na nasledujúcej fotografii je znázornená zápalná buničina odstránená zo zuba ešte predtým, ako prešla hnisavou fúziou:

Purulentný exsudát nie je nič iné ako výsledok hromadnej smrti leukocytov a baktérií. Hromadenie exsudátu inhibuje metabolizmus v buničine a začína postupne odumierať.

Takže na pozadí akútnej difúznej pulpitídy sa „nerv“ rozpadne, čo presne určuje najťažšie záchvaty bolesti, ktoré často prechádzajú vetvami nervu do ucha, chrámu, očí alebo chrbta hlavy. Hneď ako nastane smrť koronálnej časti buničiny a otvorenie dna zubnej dutiny s uvoľnením purulentného výpotku, objaví sa zreteľná úľava - prechod akútna forma do gangrenóznej pulpitídy.

Chronická fibrózna pulpitída prechádza do buničinovej gangrény iba vo fáze exacerbácie, keď sa v tkanivách „nervu“ vytvárajú nové ohniská abscesu v dôsledku narušenia výtoku exsudátu (napríklad keď sa spodná časť zubnej dutiny upcháva potravou), ktorá sa skôr alebo neskôr zmení na chronickú gangrenóznu pulpitídu.

 

Funkcie gangrenóznej pulpitídy

Vnik hnilobnej mikroflóry do buničinovej komory katastroficky ovplyvňuje ďalší osud buničiny. Čím aktívnejší mikróby a ich toxíny, tým rýchlejšie sa rozpadá (nekróza) „nervu“ a smrť koronálnej časti buničiny s postupným prechodom na koreň. Názov choroby priamo poukazuje na gangrénu mäkkých tkanív, ktorá určuje charakteristickú anamnézu choroby pri chronickej gangrenóznej pulpitíde.

Takže prevládajú najčastejšie sťažnosti na hnilobu dychu, bolesti z horúčavy, ktoré pretrvávajú po dlhú dobu aj po odstránení dráždivého prostriedku. Vo vnútri zuba je pocit „prasknutia“, ktorý zodpovedá opuchu „nervu“ a pomalému odtoku výpotku z dutiny zuba.

Ak je správa ťažká dutina s buničinovou komorou, v ktorej sa nachádza zrútiaci sa „nerv“, dobrý a bez prekážok, potom s gangrenóznou pulpitídou nemôžu príznaky bolesti vôbec existovať. V takom prípade pacient indikuje iba zmenu farby zuba - výskyt sivastého odtieňa.

Fotka zubu s chronickou gangrenóznou pulpitídou - je jasne viditeľný nezdravý odtieň šedej:

Okrem zohľadnenia charakteristických príznakov chronickej gangrenóznej pulpitídy, zubár tiež skúma údaje objektívnych výskumných metód na stanovenie konečnej diagnózy. Za týmto účelom sa vykoná vizuálne vyšetrenie dutiny, prehmatanie ďasien v blízkosti zuba, sondáž a náraz.Ako ďalšie metódy sa môžu použiť termometria, EDI a rádiografia.

Pri skúmaní zuba je jeho sivý odtieň zvyčajne nápadný v prítomnosti zubnej dutiny zasahujúcej hlboko do úst koreňových kanálikov. Pri skúmaní sa zaznamenáva prítomnosť veľkého množstva citlivého zmäkčeného dentínu a hlboký prienik ostrým koncom sondy do úst koreňových kanálikov je často bolestivý, hoci bolesť sa niekedy vyskytne, keď sa časť koreňovej vlákniny zabije.

Pri chronickej gangrenóznej pulpitíde je perkusia (ťukanie na zub) najčastejšie bezbolestná, ale pri gangréne väčšiny dužiny a slabom odtoku hnisavého výpotku môže dochádzať k menšej bolesti. Palpácia ďasien v priemete vrcholu koreňov chorého zuba nespôsobuje bolesť, pretože nedochádza k úniku hnisu cez vrcholy koreňov smerom k ďasnám.

Pri termometrii používa zubný lekár vyhrievanú špičku nástroja, pretože nie je možné diagnostikovať horúcu vodu z dôvodu rizika popálenia sliznice. Špička zubnej sondy sa obvykle zahrieva nad plameňom horáka a opatrne sa na niekoľko sekúnd opatrne dostane do kontaktu s korunou zuba.

V prípade chronickej gangrenóznej pulpitídy v tomto prípade dochádza k pomalému nárastu bolesti, ktorý dlho nezmizne - to naznačuje prítomnosť hnisavého výpotku na pozadí rozkladu buničitého tkaniva. Takmer nereaguje na studený zub, pretože väčšina „nervov“ už zomrela.

V rámci diferenciálnej diagnostiky je možné použiť aj EDI - elektroodontodiagnostiku, ktorá umožňuje určiť rozdiel vo vzrušivosti buničinových tkanív v rôznych stavoch. Excitabilita je riadená špeciálnym zariadením, ktorým slabý elektrický prúd prechádza zubom.

Zdravá buničina reaguje pri prúde 2 - 6 μA, ale nie viac ako 20 μA. Buničinová gangréna znižuje excitabilitu nervov na 60-90 μA, v závislosti od percentuálneho podielu bunkovej smrti v koronálnej časti buničiny a v kanáloch.

Lekár dostáva ďalšie informácie v prípade chronickej gangrenóznej pulpitídy pri rádiografii zubu. Moderný prístroj - visiograf umožňuje nielen získať kontrastný a jasný obraz všetkých štruktúr zubov a okolitých tkanív, ale tiež tieto údaje zapísať na počítačový disk.

Na fotografii alebo monitoru počítača v chorom zube je zvyčajne viditeľná hlboká kazová dutina, ktorá dobre komunikuje s buničinovou komorou. Niekedy sa pri chronickej gangrenóznej pulpitíde zaznamenávajú zmeny v tkanivách obklopujúcich zub, napríklad expanzia periodontálnej medzery alebo mierna deštrukcia kostného tkaniva okolo vrcholu koreňa zuba.

 

Metódy liečby gangrenóznej pulpitídy

Hlavnou metódou liečby gangrenóznej pulpitídy je takzvaná vitálna extirpácia alebo jednoduchým spôsobom úplné odstránenie (extrakcia) celej buničiny zo systému koreňového kanálika. Pretože táto forma pulpitídy je nezvratná, biologický spôsob liečby (konzervatívny) nie je vhodný, pretože v životaschopnom stave nie je čo udržiavať.

Zaujímavé podrobnosti o odstránení „zubného“ nervu nájdete v samostatnom článku:Ako odstrániť nerv zo zubu a aké problémy môžu vzniknúť.

Fotografie zvyškov buničiny odstránených z koreňového kanálika zuba:

Z rovnakých dôvodov nie je možné vykonať zásadnú amputáciu pri zachovaní iba koreňovej buničiny, pretože je takmer vždy zapojená do procesov nekrózy.

Zo skúsenosti zubného lekára

Je možné použiť spôsob odstránenia buničiny s predbežným zložením devitalizujúcej pasty obsahujúcej arzén a bez nej, ale s veľkou starostlivosťou.Pretože často nie je možné presne určiť hĺbku smrti „nervu“, neúmyselné uzavretie úmyselne takmer mŕtveho zubu silnou pastou s obväzom často vedie ku komplikáciám vo forme silnej bolesti.

A to je celkom logické, pokiaľ ide o fázu vylučovania na pozadí hniloby. Ak existujú vhodné dôkazy alebo želania vytvoriť devitalizujúcu pastu pri prvej návšteve, mali by ste sa niekoľkokrát ubezpečiť, že pokryje koreňovú časť, ale živé „nervy“. Je dôležité pamätať na kritériá času, počas ktorého bol na zuboch, pretože výrobcovia liekov vypočítavajú priemernú dobu, vzhľadom na to, že takmer všetka dužina je nažive, av prípade chronickej gangrenóznej pulpitídy je potrebný individuálny prístup, berúc do úvahy množstvo mäkkého tkaniva, ktoré nie je ovplyvnené nekrózou vo vnútri zuba.

Liečba chronickej gangrenóznej pulpitídy zahŕňa niekoľko hlavných štádií:

1. Anestézie. Ak sa injekcia anestetika vykonáva na úrovni (v priemete) koreňov chorého zuba, potom sa anestézia nazýva infiltrácia a ak je celý nervový kmeň "zamrznutý", potom - vodič.
2. Izolácia zubov s koferdamom pred prípravou alebo použitím sterilných prefabrikovaných alebo vopred skrútených bavlnených valcov počas plnenia a plnenia kanála.
3. Disekcia zubnej dutiny a mechanické odstránenie "špinavého" infikovaného a pigmentovaného dentínu liečbou s antiseptikami (chlórhexidín, peroxid vodíka).
4. Zverejnenie ústia kanála.
5. Priechod koreňových kanálikov so súbormi (špeciálne vnútrokanálové „ihly“ s reznými hranami), po ktorých nasleduje expanzia a vytvorenie kužeľového tvaru požadovaného priemeru. Počas tohto postupu sa vykonáva povinné vyplachovanie kanálov zvyškov buničiny, hnisu, špinavých pilín zo stien atď. Moderná stomatológia má rôzne metódy „premývania“ kanálov, ale výplach prúdom chlórnanu sodného sa rozšíril s gangrenóznou pulpitídou a jej ďalšími typmi.
6. Stanovenie špeciálnych protizápalových, antibakteriálnych a antiseptických pást (iba ak je uvedené) niekoľko dní pred konečným naplnením kanálov.
7. Stanovenie dĺžky koreňového kanálika pomocou špeciálnych zariadení (lokátory vrcholov) alebo pomocou röntgenového žiarenia pomocou súborov alebo pinov gutaperča.
8. Sušenie kanálikov a vyplnenie tvrdiacimi pastami alebo ich kombinovanie s primárnymi tvrdými materiálmi (kolíky gutaperča).
9. Kontrola kvality plniacich kanálov pomocou visiografu alebo kontaktnej „filmovej“ rádiografie.
10. Obnovenie funkcie a estetiky zuba pomocou moderných výplňových materiálov (kompozitov) sa takmer vždy uskutočňuje pri nasledujúcej návšteve, pretože materiál v kanáloch by mal do niekoľkých dní úplne stvrdnúť.

 

Lieky na liečbu kanálov s gangrenóznou pulpitídou

Napriek skutočnosti, že pri chronickej gangrenóznej pulpitíde, dlhodobom ošetrovaní kanálikov pomocou súborov a dôkladnom lekárskom čistení roztokmi chlórnanu s aktiváciou a bez aktivácie ultrazvukových prístrojov pomocou lasera, je niekoľko zubných lekárov toho názoru, že na zabránenie pretrvávania reziduálnej infekcie v blízkosti vrcholu koreňa a na zníženie rizika opakovania infekcie , je potrebné vložiť protizápalové a silné antibakteriálne liečivo na niekoľko dní pred konečným naplnením kanála liek.

Z praxe zubného lekára

Na dočasné naplnenie infikovaných kanálov gangrenóznou pulpitídou s cieľom zvýšiť sterilitu sa používa liek „Gangraena-Merz“. Je to materiál na báze hydroxidu vápenatého, ktorý vytvára vysokú hladinu pH (až do 12), pri ktorej väčšina mikróbov odumiera v najodľahlejších rohoch kanálov.Nemali by ste sa však spoliehať iba na jedinečné pozitívne vlastnosti prípravkov na báze hydroxidu vápenatého, pretože je dôležitý integrovaný prístup na ochranu zubov: dôkladné čistenie kanálikov a ich zavlažovanie (zavlažovanie) dezinfekčnými roztokmi a až potom aplikácia niekoľko dní (až týždeň) ““ Gangraena-Merz “alebo jeho analógy.

Pri rozpočtovom príjme v nemocnici alebo na klinike nemôžu zubní lekári vždy dôkladne spracovať kanáliky s gangrenóznou pulpitídou pri jednej návšteve, pretože pri opakovanom použití jedného alebo dvoch antiseptík sa liečba predlžuje na 2 až 3 návštevy. Doteraz sa uprednostňuje chronická gangrenózna forma pulpitídy na pasty na intrakanálnu liečbu pulpitídy a periodontitídy, ale na tekutiny.

Toto je druh ekonomickej alternatívy, ktorá vám umožní používať cenovo dostupné baktericídy tak dlho, ako je to možné. Medzi najúčinnejšie a najdostupnejšie prostriedky patrí Krezofen.

Je to zaujímavé

Kresofen je baktericídny prípravok založený na dexametazóne, parachlórfenole, tymole a gáfore na účinné antiseptické ošetrenie kanálov. Po odstránení rozpadových produktov buničiny z nich a ich obvyklom premytí, ako aj po vysušení sa do každého kanála vloží kvapka Krezofenu. Je schopný ľahko preniknúť v ťažkých priechodných oblastiach v krátkom čase, čo v nich vytvára sterilitu.

Na zlepšenie a konsolidáciu výsledkov sa môže Krezofen nechať niekoľko dní na vzduchových vankúšoch vo vzduchotesnom obvaze, ktorý vytvára maximálnu sterilitu a zaisťuje prevenciu možných komplikácií spôsobených reziduálnou infekciou. Pri ďalšej návšteve stačí vyschnúť kanály z Krezofenu a cenovo ich uzavrieť.

 

Liečba gangrenóznej pulpitídy u detí

Detskí zubári sú toho názoru, že s nekróza buničiny v mliečnych zuboch všetko by sa malo robiť „dospelým spôsobom“: odstráňte rozpadajúcu sa dužinu, vyčistite kanály a opláchnite ich pred infekciou a potom vyplňte jednu alebo niekoľko návštev. Deti sa však vždy prispôsobujú nielen svojim správaním, ale aj zvláštnosťou štruktúry primárnych zubov, pravdepodobnosťou, že počas fyziologickej výmeny zubov dôjde k vytvoreniu neuzatvoreného a neuzavretého vrcholu koreňa zuba alebo čiastočne absorbovaného koreňa.

V dôsledku toho si detský zubný lekár vyberie spôsob liečby chronickej gangrenóznej pulpitídy na základe individuálnych charakteristík dieťaťa, charakteristík mlieka alebo trvalého zubu, ako aj úrovne vybavenia kliniky a jej odborných zručností.

Pretože nie je možné zvoliť metódu biologického ošetrenia a vitálnu amputáciu kvôli ďalekosiahlej nekróze buničinového tkaniva, buď vitálnu (devitalálnu) extirpačnú metódu s úplnou extrakciou buničiny alebo dlhodobo používanú metódu devitalnej amputácie s mumifikáciou koreňovej buničiny po jej výbere pre mliečne zuby zabíjanie.

Na tento účel sa častejšie používajú lieky na báze resorcinol-formalínovej pasty. V závislosti od konkrétneho zloženia a výrobcu môžu byť viac alebo menej toxické, ale v zásade obsahujú rovnaké základné zložky na mumifikáciu odumretého „nervu“ a na konzerváciu zuba, kým sa nezmení. V súčasnosti Rusko používa švajčiarsku mumifikačnú pastu (Mumifikačnú pastu), Foredent (Česká republika), Resodent (Rusko), Endoform (Poľsko) a ich analógy.

Je to zaujímavé

Okolo roku 1912 navrhol nemecký lekár Julius Albrecht metódu resorcinol-formalín, ktorej rozprava sa zatiaľ neskončila. „Otec“ jednej z najpopulárnejších a najlacnejších metód liečby koreňového kanálika pracoval ako zubár až do konca svojho života bez toho, aby sa stal profesorom alebo dokonca asistentom.O jeho životopise je málo informácií, nie je presný dátum narodenia a smrti. Predpokladá sa, že vedec bol s najväčšou pravdepodobnosťou zabitý hladom a chorobou.

Od vytvorenia metódy sa viedla diskusia o platnosti a efektívnosti jej uplatňovania, medzi mladými a starými profesormi a vedcami na celom svete boli odporcovia a priaznivci. Za ľahkosť použitia a lacnosť mu bola udelená česť rozšíreného použitia pre všetky skupiny zubov, vtedy však nikto nepremýšľal o jeho negatívnych vlastnostiach. Zafarbenie zubov v odtieňoch ružovej až donedávna bolo málo ľudí v rozpakoch a vyhliadka extrakcia zubov po 5-10 rokoch alebo viac nezastavila nikoho: lekárov ani pacientov.

Fotografia zubu vyliečeného z pulpitídy pomocou pasty resorcinol-formalín:

 

Náklady na ošetrenie

Chronická gangrenózna pulpitída sa zvyčajne lieči pri dvoch až troch návštevách. Na klinikách je cena založená na úrovni inštitúcie, profesionálneho vybavenia, kvalifikácie lekárov, počtu zamestnancov, metódy liečby, použitého materiálu, počtu návštev a ďalších faktorov. Cenník zvyčajne uvádza každý postup vykonaný počas liečby.

Zásadu stanovenia ceny pri liečení pulpitídy možno vysledovať podľa nasledujúcej štandardnej schémy, v ktorej sa platby uskutočňujú pre tieto fázy:

• anestézia (niektoré firmy plus každá injekcia anestetika);
• priechod a umývanie každého kanála osobitne (ak sú v zube 4, cena za tieto manipulácie sa zvyšuje 4-krát);
• vyplnenie každého kanála špecifickým materiálom (veľké spoločnosti ponúkajú výber „jednoduchého“ plnenia studenej gutaperče s pastami a trojrozmerného plnenia horúcej gutaperče „Termafil“, čo je oveľa drahšie);
• použitie ultrazvuku alebo lasera na aktiváciu antiseptík pri spracovaní kanálov (niektoré spoločnosti tento oddiel zahŕňajú do platby za prechod a umývanie kanálov);
• Výplň, s ktorou je úprava ukončená (medzi svetlom vytvrdenými kompozitmi sú aj materiály ekonomickej a podnikovej triedy, ktoré sú predpísané v cenníku).

Ak zubná klinika účtuje každú návštevu, každá z týchto častí sa selektívne objaví v potvrdení o platbe za služby. Ak potrebujete napríklad za ľahkú liečbu anestéziou zaplatiť napríklad 2 - 3 000 rubľov, potom zvyšné procedúry môžu viesť k úhľadnej sume, pretože štandardné spláchnutie jedného kanála stojí v priemere 1000 rubľov (za 4-kanálové - už 4 tisíce sa ukáže).

Pre ďalšie „opcie“ spoločnosť stanovuje cenu ľubovoľným spôsobom - niekde viac, niekde menej.

Nie je ťažké vypočítať, že pri jednej návšteve, pri ktorej budú všetky štyri kanály moláru (horné alebo dolné) s gangrenóznou pulpitídou prechádzajú a zapečatené, budú náklady na liečbu asi 7 - 8 tisíc rubľov a konečné zapečatenie je ďalšie 2 - 3 tisíc, ak budete mať priemerné náklady na ošetrenie. Inými slovami, čím menšie sú kanály v zube, tým lacnejšie bude liečenie pulpitídy.

Pozri nuansy pre príklad. liečba pulpitídy trojkanálového zuba.

Na mnohých súkromných klinikách majú stomatológovia priamy záujem o predĺženie liečby pulpitídy pri niekoľkých návštevách, aby sa zvýšili náklady. Úroveň moderných stomatologických zariadení navyše umožňuje vytvoriť také sterilné podmienky v kanálikovom systéme a pevne uzavrieť zub od vonkajšieho prostredia až do nasledujúcej návštevy, takže je zrejmé, že je zbytočná premývanie kanálikov u lekára zbytočné, ale pacient si toho nie je ani vedomý.

To, čo je klinika schopná urobiť pri jednej návšteve, sa môže rozšíriť na niekoľko drahých postupov, pretože chronická gangrenózna pulpitída je často umiestnená pre pacienta, ako sa začala parodontitída - zápal v koreni, ktorý sa musí liečiť pri viacerých návštevách pomocou zložitých technológií a je nevyhnutne drahý.

Naopak, na rozdiel od komerčných firiem, štátni zubní lekári podceňujú význam preplachovania kanálov a zriedkavo používajú ich otryskávanie, pričom sa obmedzujú na manuálne bežné preplachovanie antiseptikami na vatových tyčinkách. Ako vždy, najťažšia časť je nájsť strednú cestu ...

Buďte zdraví!

 

Zaujímavé video: príklad liečby hnisavej pulpitídy moláru (žuvací zub)

 

Podrobne o mechanizme rozvoja pulpitídy a vlastnostiach jej liečby