Хронични гангренозни пулпитис и савремене методе његовог лечења

Процесу некротизације пулпног ткива (тзв. Зубни „нерв“) у хроничном гангреноусном пулпитису претходи фаза његове упале, која је резултат реакције на деловање одређених иританта. Најчешће су то бактерије и токсини које производе, који улазе у пулпу кроз дубоку шупљину у присуству перфорације дна и комуникације са пулпом, или кроз систем дентиналних цеви које пролазе у слоју дентина. Понекад инфекција може ући у комору пулпе кроз пародонтални џеп (испод десни) или ући у крвоток због заразних болести, али такав ретроградни пут инфекције без каријеса је изузетно редак.

Хронични гангренски пулпитис је резултат акутног дифузног или (ређе) хронични фиброзни пулпитис. У акутном стадијуму запаљења активирају се имуне силе тела и леукоцити излазе у борбу против инфекције у пулпи, услед чега долази до едема (повећања величине) и стварања течности: прво, серозно, затим гнојно.

На слици испод приказана је запаљена пулпа уклоњена са зуба и пре него што је подвргнута гнојној фузији:

Гнојни ексудат није ништа друго до резултат масовне смрти леукоцита и бактерија. Акумулација ексудата инхибира метаболизам у пулпи и почиње постепено умирати.

Дакле, на позадини акутног дифузног пулпитиса, „нерв“ се разграђује, што прецизно одређује најоштрије болове који често прелазе по гранама нерва у ухо, слепоочницу, око или задњу страну главе. Чим наступи смрт короналног дела пулпе и отварање дна кариозне шупљине испуштањем гнојног ексудата, долази до приметног олакшања - прелаз акутни облик у гангреноус пулпитис.

Хронични фиброзни пулпитис прелази у гангрену пулпе само кроз фазу погоршања, када се нова жаришта апсцеса формирају у ткивима „живаца“ као резултат поремећаја у изливу ексудата (на пример, када је дно каријесне шупљине зачепљено храном), које се пре или касније претворе у хронични гангренозни пулпитис.

 

Карактеристике гангренозног пулпитиса

Улазак гнојне микрофлоре у пулпу коморе катастрофално утиче на даљу судбину пулпе. Што су активнији микроби и њихови токсини, брже пропадање (некроза) „живаца“ и смрт короналног дела пулпе са постепеним преласком у корен. Назив болести директно указује на гангрену меких ткива, што одређује карактеристичну историју болести у хроничном гангреноусном пулпитису.

Дакле, најчешће преовлађују притужбе на сметње у раду даха, болни болови од врућине, који трају дуго након уклањања иританта. Постоји осећај „пуцања“ унутар зуба, што одговара едему „живаца“ и спором изливању ексудата из зубне шупљине.

Ако је порука каријесна шупљина са пулпном комором, где се налази „нерв“ који се уклапа, добар и несметан, онда код гангренозног пулпитиса уопште не могу бити симптома боли. У таквим случајевима пацијент указује само на промену боје зуба - појаву сивкастог нијанси.

Фотографија зуба са хроничним гангреноусним пулпитисом - нездрава сива нијанса се јасно види:

Узимајући у обзир карактеристичне симптоме хроничног гангреноусног пулпитиса, стоматолог такође испитује податке објективних метода истраживања како би поставио коначну дијагнозу. За то се врши визуелни преглед шупљине, палпација десни близу зуба, сондирање и перкусија.Као додатне методе могу се користити термометрија, ЕДИ и радиографија.

Када прегледате зуб, његова сива боја обично је упадљива у присуству кариозне шупљине која се протеже дубоко у устима коријенских канала. Приликом сондирања примећује се присуство велике количине кариозно омекшаног дентина, а дубоко продирање оштрим крајем сонде у уста коријенских канала често је болно, мада се бол понекад јавља и када се убије део коријенске пулпе.

Код хроничног гангренозног пулпитиса, перкусија (тапкање по зубу) је најчешће безболна, али код гангрене већине пулпе и слабог одлива гнојног ексудата може доћи до мањих болова. Палпацијом десни у избочењу врхова корена оболелог зуба не проузрокује бол, будући да не постоји излаз гноја кроз врхове корена према десни.

За термометрију стоматолог користи загрејани врх инструмента јер је немогуће дијагностицирати врућом водом због ризика од опекотина слузокоже. Обично се врх зубне сонде загрева изнад пламена пламеника и пажљиво доводи у контакт са круном зуба неколико секунди.

У присуству хроничног гангренозног пулпитиса, у овом случају долази до спорог повећања бола, који дуго не одлази - то указује на присуство гнојног ексудата на позадини пропадања пулпног ткива. Скоро да не реагује на хладан зуб, јер је већина "живаца" већ умрла.

Као део диференцијалне дијагнозе може се користити и ЕДИ - електроодонтодијагностика која омогућава утврђивање разлике у ексцитабилности пулпног ткива у његовим разним стањима. Узбудљивост се контролише посебним уређајем којим слаба електрична струја пролази кроз зуб.

Здрава пулпа реагира на струју од 2-6 μА, али не више од 20 μА. Целулозна гангрена смањује ексцитабилност живаца на 60-90 µА, зависно од процента ћелијске смрти у короналном делу пулпе и у каналима.

Лекар добија додатне информације у случају хроничног гангреноусног пулпитиса током радиографије зуба. Савремени апарат - визиограф омогућава не само добијање контрастне и јасне слике свих зубних структура и околних ткива, већ и упис тих података на рачунар.

Дубока каријесна шупљина, која добро комуницира са пулпном комором, обично је видљива на фотографији или рачунарском монитору код оболелог зуба. Понекад, са хроничним гангреноусним пулпитисом, бележе се промене у ткивима која окружују зуб, на пример, проширење пародонталног јаза или лагано уништавање коштаног ткива око врха корена зуба.

 

Методе лечења гангренозног пулпитиса

Главна метода лечења гангренозног пулпитиса је такозвана витална екстирпација или, једноставније речено, потпуно уклањање (екстракција) целокупне пулпе из система коријенских канала. Пошто је овај облик пулпитиса неповратан, биолошка метода лечења (конзервативна) није погодна, јер не преостаје ништа друго него да се одржи у одрживом стању.

За занимљиве детаље о уклањању "зубног" нерва погледајте посебан чланак:Како уклонити нерв са зуба и који проблеми могу настати.

Фотографије остатака пулпе уклоњене из коријенског канала зуба:

Из истих разлога, немогуће је извести виталну ампутацију уз очување само корене пулпе, јер је она готово увек већ укључена у процесе некрозе.

Из искуства стоматолога

Могуће је користити методу уклањања пулпе уз претходну формулацију девитализујуће пасте која садржи арсен и без ње, али са великом пажњом.Како често није могуће тачно одредити дубину смрти „нерва“, непромишљено затварање намерно готово мртвог зуба јаком пастом завојем често доводи до компликација у облику јаких болова.

И то је сасвим логично када је у питању фаза ексудације на позадини гнојног процеса. Ако постоје одговарајући докази или жеља да се приликом прве посете успостави девитализујућа паста, неколико пута се постарајте да покрије део корена, али живи „нерв“. Важно је имати на уму критеријуме времена када је био на зубу, јер произвођачи лекова израчунавају просечно време, с обзиром на то да је скоро сва пулпа жива, а у случају хроничног гангренозног пулпитиса потребан је индивидуални приступ узимајући у обзир количину меког ткива које није захваћено некрозом унутар зуба.

Лечење хроничног гангренозног пулпитиса укључује неколико главних фаза:

1. Анестезија Ако се ињекција с анестетиком врши на нивоу (у пројекцији) корена оболелог зуба, тада се анестезија назива инфилтрација, а ако је целокупан нервни труп замрзнут, онда је то проводник.
2. Изолација зуба кофером прије припреме или употребе стерилних монтажних или претходно уплетених памучних ваљка током пуњења и пуњења канала.
3. Дисекција каријесне шупљине и механичко уклањање "прљавог" инфицираног и пигментираног дентина лечењем антисептицима (хлорхексидин, хидроген пероксид).
4. Откривање ушћа канала.
5. Пролазак коријенских канала са датотекама (посебне „канале“ са резним ивицама унутар канала), након чега слиједи ширење и формирање коничног облика жељеног промјера. Током поступка врши се обавезно испирање из канала остатака пулпе, гноја, прљаве пиљевине са зидова итд. Савремена стоматологија има различите методе испирања канала, али испирање млазница раствором натријум-хипохлорита постало је широко распрострањено код гангреног пулпитиса и других врста.
6. Постављање посебних протуупалних, антибактеријских и антисептичких паста (само ако је назначено) неколико дана пре коначног пуњења канала.
7. Одређивање дужине коријенског канала посебним уређајима (апек локаторима) или помоћу рендгенских зрака помоћу датотека или гуттаперки пинова.
8. Сушење канала и пуњење отврдњавајућим пастама или комбиновање са примарним тврдим материјалима (гут-перша игле).
9. Контрола квалитета пуњења канала помоћу визиографа или контактне "филмске" радиографије.
10. Обнављање функције и естетике зуба уз помоћ модерних материјала за пуњење (композити) готово се увек спроводи приликом следеће посете, јер би материјал у каналима требало да се потпуно очврсне у року од неколико дана.

 

Лијекови за лијечење канала с гангреноусним пулпитисом

Упркос чињеници да се код хроничног гангренозног пулпитиса користи дуготрајно лечење канала са досјеима и темељно медицинско чишћење хипохлоритним раствором са и без активирања ултразвучних уређаја ласером, многи стоматолози сматрају да би се спречило постојање заостале инфекције у близини коријенске коре и умањио ризик од поновне појаве инфекцијског процеса. , неопходно је ставити протуупални и моћан антибактеријски лек неколико дана пре коначног пуњења канала лек.

Из праксе стоматолога

За привремено пуњење инфицираних канала гангренозним пулпитисом у циљу повећања стерилности користи се лек "Ганграена-Мерз". Ово је материјал заснован на калцијумовом хидроксиду, који ствара висок ниво пХ (до 12), при којем већина микроба умире у најудаљенијим угловима канала.Ипак, не треба се ослањати само на јединствена позитивна својства препарата на бази калцијумовог хидроксида, јер је важан интегрисани приступ очувању зуба: темељно темељно чишћење канала и њихово наводњавање (наводњавање) дезинфекцијским растворима, а тек потом, наношење неколико дана (до недеље) “ Ганграена-Мерз "или њени аналози.

На буџетском пријему у болници или на клиници, стоматолози не могу увек темељно обрадити канале са гангреноусним пулпитисом у једној посети, јер се третман продужава на 2-3 посете када се заузврат користе један или два антисептика. До данас, предност хроничном гангреноусном облику пулпитиса даје се не пастама за интраканално лечење пулпитиса и пародонтитиса, већ течностима.

Ово је врста економичне опције која вам омогућава да користите приступачне бактерициде што дуже. Најефикаснија и најповољнија средства укључују Крезофен.

Занимљиво је

Кресофен је бактерицидни препарат на бази дексаметазона, парахлорофенола, тимола и камфора за ефикасну антисептичку обраду канала. После уклањања производа из распадања целулозе и испирања на уобичајен начин, као и након сушења, кап кап Кресофена се ставља у сваки канал. Способан је да за кратко време продире у тешко проходна подручја, стварајући у њима стерилност.

Да би побољшали и консолидовали резултате, Крезофен се може оставити на памучним тракама неколико дана под непропусним привременим превлаком, што ствара максималну стерилност и обезбеђује спречавање могућих компликација услед заостале инфекције. При следећој посети, само треба да осушите канале из Крезофена и запечатите их на приступачан начин.

 

Лечење гангренозног пулпитиса код деце

Дечији стоматолози су мишљења да са пулпа некроза у млечним зубима све треба учинити „на начин за одрасле“: уклоните распадљиву пулпу, очистите канале и исперите их од инфекције, након чега следи једно или неколико посета. Међутим, деца увек исправљају не само својим понашањем, већ и особинама структуре примарних зуба, вероватноћом да ће током физиолошке промене зуба доћи до неформираног и не затвореног врха коријена зуба или делимично апсорбованог корена.

Као резултат тога, педијатријски стоматолог бира методу лечења хроничног гангреноусног пулпитиса, засновану на индивидуалним карактеристикама детета, карактеристикама млека или трајног зуба, као и на нивоу опремљености клинике и њеним професионалним вештинама.

Како није могуће одабрати биолошку методу лечења и виталну ампутацију због далекосежне некрозе пулпног ткива, било виталну (девиталну) методу екстирпације пуном вађењем пулпе или дуго кориштену методу девиталне ампутације мумифицирањем кореновске пулпе након што је изабрана за млечне зубе убијање.

Чешће се за то користе лекови на бази пасте резорцинол-формалин. У зависности од одређеног састава и произвођача, могу бити мање или више токсични, али у принципу садрже исте основне компоненте за мумифицирање мртвог „живаца“ и очување зуба до промене. Тренутно Русија користи швајцарску мумифицирајућу пасту (мумифицирајућа паста), Форедент (Чешка Република), Ресодент (Русија), Ендоформ (Пољска) и њихове аналоге.

Занимљиво је

Око 1912. године, немачки лекар Јулиус Албрецхт предложио је методу резорцинол-формалина, чија расправа се до сада није умирила. "Отац" једне од најпопуларнијих и најјефтинијих метода лечења коренских канала радио је као зубар до краја свог живота, а да није постао ни професор, ни чак доцент.Мало се зна о његовој биографији, не постоји тачан датум рођења и смрти. Верује се да је, највероватније, научника убила глад и болест.

Од стварања ове методе, расправљало се о ваљаности и ефикасности њене примене, било је противника и присталица међу младим и старим професорима и научницима широм света. Због једноставне употребе и јефтиности, награђен је часом широке употребе за све групе зуба, али тада нико није размишљао о његовим негативним својствима. Бојење зуба у нијансама ружичасте донедавно је мало људи било непријатно и изглед вађење зуба након 5-10 или више година није зауставила никога: ни лекаре ни пацијенте.

Фотографија зуба излеченог од пулпитиса помоћу резорцинол-формалинске пасте:

 

Трошкови лечења

Хронични гангренозни пулпитис се обично лечи у две до три посете. У клиникама се цене заснивају на нивоу установе, професионалне опреме, квалификација лекара, броја особља, методе лечења, коришћеног материјала, броја посета и других фактора. У ценовнику се обично наводи сваки поступак који се обавља током лечења.

Принцип цене за лечење пулпитиса може се пратити по следећој стандардној шеми у којој се плаћа за следеће фазе:

• анестезија (неке фирме плус свака ињекција анестетика);
• пролазак и прање сваког канала одвојено (ако их има 4 у зубу, цена за ове манипулације повећава се 4 пута);
• пуњење сваког канала посебним материјалом (велике компаније нуде избор и „једноставног“ пуњења хладне гутаперке пастама и тродимензионалног пуњења врућом гутаперком „Тхермафил“, што је много скупље);
• употреба ултразвука или ласера ​​за активирање антисептика у обради канала (неке компаније укључују овај одељак у плаћање пролаза и испирања канала);
• Пуњење са којом је завршен третман (међу композитима са светлим очвршћавањем постоје материјали економичне и пословне класе, што је прописано у ценовнику).

Ако стоматолошка ординација наплати сваку посету, онда се сваки од тих одсека селективно појављује у потврди о плаћању услуга. Наравно, ако требате да платите, на пример, 2-3 хиљаде рубаља за лако излечено пуњење анестезијом, онда остатак поступака може да резултира уредним износом, јер стандардно прање једног канала кошта у просеку 1000 рубаља (за 4-канални - већ 4 хиљаде испада).

За додатне "опције" компанија поставља цијену произвољно - негде више, негде мање.

Није тешко израчунати да ће за једну посету, у којој ће сва четири канала молара (горњи или доњи) бити гангренозни пулпитис и запечаћена, цена лечења бити око 7-8 хиљада рубаља, а коначни печат још 2-3 хиљаде, ако узмете просечна цена лечења. Другим речима, што су мањи канали зуба, то ће јефтиније бити лечење пулпитиса.

Погледајте нијансе за пример. лечење пулпитиса троканалног зуба.

У многим приватним клиникама стоматолози су директно заинтересовани да продуже лечење пулпитиса за неколико посета како би повећали трошкове. Штавише, ниво савремених стоматолошких установа омогућава стварање тако стерилних услова у каналном систему и затварање зуба тако чврсто од спољашњег окружења до следеће посете да је бескорисност поновног испирања канала за лекара очигледна, али пацијент тога није ни свестан.

Оно што је клиника у стању да уради у једној посети може се протезати на неколико скупих поступака, пошто је хронични гангренозни пулпитис често постављен за пацијента, јер је почео пародонтитис - упала у корену, која се мора лечити у неколико посета, користећи сложене технологије и нужно је скупа.

За разлику од комерцијалних фирми, стоматолози у државном власништву, напротив, потцењују важност испирања канала и ретко користе њихово пескање, ограничавајући се на ручно рутинско испирање антисептицима на памучним навојима. Као и увек, најтежи део је проналазак средњег терена ...

Будите здрави!

 

Занимљив видео: пример лечења гнојног пулпитиса кутњака (жвакаћи зуб)

 

Детаљно о ​​механизму развоја пулпитиса и карактеристикама његовог лечења