Карактеристике хроничног фиброзног пулпитиса, његова дијагноза и лечење

Хронични фиброзни пулпитис најчешће је резултат акутног пулпитис формира. Међутим, понекад је могућ примарни хронични ток болести, када је фаза акутне упале краткотрајна и прође без класичних знакова повезаних са јаким болом.

Хронични облик је својеврсна компензација када се влакнаста дегенерација пулпног ткива („нерва“) догађа са минималном ексудацијом, односно стварањем течности у каналу. У овом случају, влакнасто везивно ткиво расте унутар канала зуба са одговарајућим смањењем осетљивости пулпе.

Структурне промене пулпе без пропадања и стварања гноја резултат су реактивности тела када стање упале ткива „нерва“ омогућава да не осетите акутни бол. У већини случајева томе доприноси пропадање зуба све до пулпне коморе, када се одлив вишка течности из ње догоди кроз отвор у шупљини.

Фотографија зуба са дубоком каријесном шупљином која сеже до пулпне коморе:

Погледајте такође чланак: Како може изгледати пропадање зуба: фотографије.

Међутим, са хроничним фиброзним пулпитисом, упркос одсуству акутних болова, нема потребе да се говори о добробити зуба. А стање је у већини случајева привремено, јер пре или касније део пулпе може умрети са појавама гангрена "нерв"или некротизација целокупне пулпе са проласком гнојне упале до ткива које окружује корен.

Акутни пурулентни процес се, пак, може проширити испод периостеума и изазвати "флукс", што често доводи до вађења зуба. Генерално гледано, прелазак фиброзне фазе у гангрену пулпе у свим осјетилима је неугодан: појављује се гнојни мирис из уста, зуб постаје сив, снажно реагује на вруће и појављују се додатни ризици озбиљних компликација.

Зато је тако важно што пре започети лечење фиброзног пулпитиса, чак и пре преласка хроничног облика болести у акутни.

 

Историја и динамика хроничног фиброзног пулпитиса

Хронични фиброзни пулпитис међу осталим облицима пулпитиса јавља се најчешће и има карактеристичну анамнезу. Обично човека муче болови од разних врста иританата (хладна и топла храна), који дуго не одлазе чак ни након уклањања извора иритације. Често се болови осећају у оним случајевима када се температура околине само промени: на пример, када се преселите у топлу собу од хладноће.

У зависности од расположивости дубока каријесна шупљина, који комуницира са пулпном комором, болови се не сметају или се појављују само код жвакања тврде хране због механичке иритације "живаца". Сличне историје случаја са хроничним влакнастим пулпитисом посматране су у случају места каријесне шупљине изван приступа иританата, на пример, испод десни (каријес коријена).

Зашто болови превладавају увече и ноћу?

Заиста, познато је да се зубобоља јаче показује увече, а посебно ноћу. Упркос чињеници да код хроничног фиброзног пулпитиса постоје само благи болови, међутим, увече и ноћу они често постају интензивнији.

О томе постоји неколико верзија. Према првом од њих, ноћни болови повезани су са чињеницом да је особа током дана активна и на таквој позадини не обраћа пажњу на благе болове, а увече и ноћу тело се опушта, а болови се осећају оштрије.Према другој верзији, ноћни болови настају због чињенице да нервне гране повезане са вагусним нервом дођу до зуба, а ноћ се дуго назива „вагусовим краљевством“, односно порастом активности овог одређеног нерва, тако да зуб боли тачније у овом тренутку. За стоматологе је, међутим, објашњење ближе, због чињенице да увече и током сна, метаболички процеси слабе, брзина одлива токсина из пулпе смањује се, што изазива њено отицање и компресију унутар зуба. Пошто је пулпа неуроваскуларни сноп, дуготрајно сабијање изазива јаке болове.

Фотографија пулпе уклоњене са зуба:

Случај из праксе.

42-годишњи мушкарац се обратио зубару са притужбом на кариозну шупљину у горњем левом зубу, због које постоји болан бол током јела, као и постепено јачање боли од прехладе. Пацијент се фокусирао на кршење празнине између зуба, јер за време хране постоји бол у десни, а остатке хране морате да уклоните чачкалицама.

Из анамнезе: пре месец дана, на овом се зубу појавили акутни пароксизмални болови, које је пацијент уклонио Кеторол лијекови против болова.

Објективно: визуелним прегледом утврђује се дубока каријесна шупљина напуњена омекшаним и пигментираним дентином у горњем левом петом зубу (2.5). Кариозним поступком уништава се медиални контактни зид и жвакаћа површина од 2,5 зуба. Приликом сондирања одређује се место отварања зубне шупљине у коме је видљива пулпа. Када се сонда додирне у овом тренутку, пулпа болно крвари.

Да би се разјаснила дијагноза извршена је перкусија зуба, ЕДИ и радиографија. Код перкусије зуба нема бола, ЕДИ подаци су 40 μА. На рендгену је порука о каријесној шупљини са пулпном комором, нису примећене промене у периапикалним ткивима.

Дијагноза: хронични фиброзни пулпитис 2,5 зуба.

Лечење:

• инфилтрациона анестезија СЕПТАНЕСТ-ом 1: 100,000 (1,7 мл) изведена је у пројекцији врхова корена 25 зуба на десни;
• припрема и обрада кариозне шупљине од омекшаног дентина;
• лечење леком са 2% хлорхексидина;
• отварање фисура боровог приступа устима коријенских канала:
• ампутација короналне пулпе;
• екстирпација коренске пулпе екстракцијом пулпе;
• отварање ушћа медијалних и палатинских канала са пролазима Гатес Глидден;
• успостављање и фиксирање радне дужине канала;
• пролазак и ширење канала са К-датотекама од бр. 15 до бр. 40 уз наизменични третман млазним лековима канала из ендодонтске шприце са 3,25% натријум-хипохлорита;
• сушење канала каналом за папир;
• апек локатор контрола дужина канала;
• пуњење канала одређене дуљине употребом хладне бочне кондензације гутаперке (бр. 35-40, 4 конус) са Ендометазоном Н.

На зуб се инсталира привремени лак за стврдњавање Лигхт Цлип. Пацијент је заказан за следећи састанак након 3 дана.

Поновљени пријем. Уклоњена је привремена облога, а зидови шупљине исправљени. Коришћена је техника отвореног сендвича: постављена је секцијска матрица између 2,4 и 2,5 зуба с клиновима како би се вратила средња контактна тачка.

Витребонд стаклени иономерни цемент светлосног стврдњавања додан је на дно према емајл-дентинској граници, естетска и функционална својства зуба су обновљена Филтек З-250 обнављањем светлости, брушењем и полирањем дискова, лакова, четкица са Детартрине З пастом.

Контрола инсталираног заптивача планирана је за недељу дана.

 

Дијагноза хроничног фиброзног пулпитиса

Дијагноза хроничног фиброзног пулпитиса коначно се поставља тек након одговарајућих потврдних студија.

Обично у зубу постоји дубока каријесна шупљина са омекшаним инфицираним дентином, која често комуницира са пулпом.Да разјасни присуство такве пролазне поруке, стоматолог користи сонду - закривљени и оштри метални инструмент на крају који сонира.

Током овог поступка, постаје јасно постоји ли порука на дну шупљине са пулпом зуба. Ако постоји порука, пулпа често почиње да болно крвари.

Занимљиво је

Тренутно стоматолози ретко посежу за методом дубоког сондирања из хуманизације или је врло пажљиво примењују. Старија генерација може да исприча много прича да је бескрупулозан стоматолог током дијагнозе "покуцао" зуб нечим оштрим, тако да су му "искре испале из очију". Овакви случајеви се, нажалост, бележе и данас, посебно на пријему у буџетским клиникама.

Пракса показује да се јака бол током поступка сензирања јавља прекомерним притиском врха сонде до дна шупљине на позадини акутног пулпитисаа не хронични. По правилу, у хроничном облику сондирање „нерва“ који је већ повређен храном не доноси неподношљиве болове, мада савремени стоматолози, с обзиром на људске дијагностичке методе, одбијају ову ризичну методу.

Палпација десни поред болесног зуба је увек безболна, а удараљке (тапкање) на пулпу зуба тупим крајем сонде или зубног огледала не доносе бол.

Једна од важних фаза дијагнозе је и термометрија - утврђивање реакције зуба на температурне подражаје. Тако, на пример, ако је зуб изложен хладној води кад се доводи из шприце с тупом иглом, бол дуго не одлази чак ни након уклањања иританта, то указује на живи „нерв“ унутар зуба и његову хроничну упалу.

Као део диференцијалне дијагнозе, електроодонтодијагностика (ЕДИ) је можда најинформативнија метода и омогућава вам тачно утврђивање не само хроничног стадија упале влакнастом дегенерацијом ткива унутар зуба, већ и разликовање од других хроничних облика (гангрена пулпе и њена хипертрофија). Пошто здрава пулпа почиње да реагује на струју од 2-6 μА (са дубоким каријесом - до 20 μА), сва озбиљна одступања од ове вредности указују на одређено стање упале пулпе. Код фиброзног пулпитиса, "нерв" реагује узбуђењем и болом тренутном снагом од 35-50 µА.

На фотографији испод приказан је уређај за вршење електричне дијагностике:

Рендгенска дијагностика је такође важна. Код хроничног фиброзног пулпитиса на радиографији оболелог зуба обично се може применити дубока каријесна шупљина, која готово увек комуницира са пулпом. Понекад је фиксно мало ширење пародонталног јаза (простор између корена и кости алвеола у коме је фиксиран).

Диференцијална дијагноза хроничног фиброзног пулпитиса проводи се с дубоким каријесом, акутним пулпитисом и хроничним гангреноусним пулпитисом. Управо са овим болестима је фиброзни пулпитис најсличнији.

Дубински каријес никада не комуницира са пулпом зуба, а сондирање је болно по дну, и то ни у једном тренутку. Бол брзо нестаје када се иритант елиминише, за разлику од фиброзног пулпитиса. Индикације ЕДИ за дубоки каријес нису веће од 20 μА, а за фиброзни пулпитис од 35 μА.

Акутни облик пулпитиса се лако меша са хроничним. Највише разлике се открива током проучавања анамнезе, јер са хроничним фиброзним пулпитисом нема притужби на акутни спонтани бол и бол који негде зрачи (у храм, ухо, врат и сл.). Пацијент каже да су сви ови знакови некада били, али с временом су нестали и остали су само дуготрајни болови. Приликом сондирања дна шупљине у позадини акутни пулпитис најчешће нема комуникације каријесне шупљине са "нервом", за разлику од фиброзног пулпитиса.

Гангренозни пулпитис (гнојна гангрена) може се мешати са влакнастим, али његова основна разлика је изглед зуба (сивкастог набоја), гнојни мирис из шупљине, пропадање зуба на устима и бол при сондирању канала. Такође, водећи индикатор у дијагнози у овом случају су подаци ЕДИ који достижу 60 μА са гангреном пулпе.

 

Хируршки третмани фиброзног пулпитиса

Пошто је фиброзни пулпитис неповратна упала пулпног ткива, лечење укључује хируршку интервенцију: делимично или потпуно извлачење пулпе из канала. О узбудљивим нијансама овог поступка можете прочитати овде: Како уклонити нерв са зуба и који проблеми могу настати.

Занимљиво је

Књижевни извори крајем прошлог века говоре да се код хроничног фиброзног пулпитиса може користити биолошка (конзервативна) метода лечења, међутим, већина практичних аутора савремених научних радова дошла је до закључка да је ефекат таквог лечења врло сумњив, а прогноза за будућност није повољна. Структурне промене ткива пулпе не дозвољавају му да се врати у претходно стање чак и због јаких лекова на бази антибиотика и калцијумовог хидроксида.

Делимично уклањање пулпе као метода лечења хроничног фиброзног пулпитиса изузетно је ретко, јер је тешко дијагностиковати да ли у коријенској пулпи постоје озбиљне влакнасте промене. Уосталом, коренска пулпа се штеди овом методом лечења и на њу се стављају лекови за ублажавање упале. Потешкоћа у одржавању савршене стерилности у радном подручју и могућност опетоване упале остатака пулпе не дозвољавају стоматолозима да се надају успеху ове врсте лечења, а могућност поновног рада поново одређује избор у корист методе потпуног уклањања пулпе из система коријенских канала.

Комплетна екстракција пулпе из коријенских канала омогућава вам поуздано ослобађање зуба од инфекције која изазива бол у зубу. Да бисте то учинили, примените методу истодобне екстракције "нерва" са накнадним прочишћавањем канала антисептицима или прелиминарном девитализацијом (убијањем) пулпе помоћу арсенске пасте или аналога без арсена.

Занимљиво је

Захваљујући не најкомпетентнијим објашњењима стоматолога, људи и даље верују да се након прве посете лекару за лечење пулпитиса "лек" прво успоставља на зубу. За оне који нису били сретни са доктором, такав „лек“ такође изазива јаке болове, јер се испоставило да је ова паста од арсена неправилно постављена у каријесну шупљину, а уместо да убија пулпу, само је јако иритира. Таква паста, наравно, не носи никаква својства лека, а понекад у рукама неискусног стоматолога постаје отров за зуб и организам у целини.

Савремени стоматолози за лечење хроничног фиброзног пулпитиса било којег зуба бирају методу потпуне екстракције пулпе из канала под ефикасном анестезијом. Након доброг "замрзавања", прво се уклања коронални део "живаца", а затим се уклања коријен уз помоћ екстрактора целулозе (танке игле које омогућавају уклањање пулпе захваљујући посебним кукама). Након тога, стоматолог врши пролазак и ширење канала са датотекама (алати који имају оштрице и ручицу за држање), заједно са лечењем свих грана канала антисептичким растворима.

Обично лечење хроничног фиброзног пулпитиса траје 1-2 посете, у зависности од тактике лекара.У одређеним клиничким ситуацијама, стоматолог може да стави растворе или пасте са јаким антисептицима у систем канала да би побољшао стерилизацију канала и спречио егзацербацију код већ мртвог зуба, па се појављује додатна посета.

 

Значајке лечења фиброзног пулпитиса листопадних зуба код деце

За лечење фиброзног пулпитиса код деце данас се користе различите методе у зависности од:

• ниво стоматолошке организације (буџетске или приватне);
• клинички случај (корени се формирају или не);
• професионални стоматолог

итд.

Најчешће за лечење фибротика пулпитис примарних зуба са формираним коренима користи се техника која се не разликује од оне код одраслих. Једина одлика је што се код деце, због специфичности третмана (прекомерна активност и плашљивост), паста често ставља у прелиминарну девитализацију пулпе (обично без арсена) како би се припремила за екстракцију следеће посете.

Напомена

На пример, као девитализујућа паста код деце користи се Девит-Ц или - моћна девитализујућа паста која не садржи арсен. Као активна супстанца садржи параформалдехид који поуздано "убија" пулпу. Да бисте поставили ову пасту за хронични пулпитис на млечном зубу, потребно је да се отвори приступ пулпној комори. Обично је довољна количина пасте у семенки просо, али за вишекоријенске зубе за бебе доза се повећава појединачно. Паста се ставља у просеку 3-5 дана, а понекад и до једне недеље.

Због чињенице да деца најчешће не спроводе у потпуности све манипулације за лечење канала, за шта је потребно много времена да би се постигао позитиван резултат, педијатријски стоматолози, нарочито у буџетским клиникама, понекад бирају методе девиталне ампутације, односно уклањање короналне пулпе након девитализације пасте и мумифицирање корена. Очување „мртве“ корене пулпе након употребе моћних мумифицирајућих средстава је прилично ризичан догађај, будући да мумифицирани "живац" може изазвати хроничну упалу у корену, до појаве фистула на десни или циста на корену млечног зуба, а то ће директно или индиректно утицати на рудимент трајног зуба.

Додатне информације можете пронаћи у засебном чланку: Лечење пулпитиса листопадних зуба код деце.

Из искуства стоматолога

У неким стоматолошким амбулантама, ресорцинол-формалинска паста и њени аналози у облику готових препарата, који су забрањени у свим земљама осим Русије, и даље се користе као средства за омекшавање. Зуби (млечни или трајни), излечени овом методом, изгледају, мило речено, не баш прелепо: након неког времена, цео крунски део зуба обојен је у нијансу ружичасте или црвене боје, што је веома упечатљиво за друге ако се зуб третира у зони осмеха.

 

Проблеми који могу настати током лијечења

Током лечења пулпитиса могу постојати и благе и тешке компликације. Благе компликације укључују оне које је лакше поправити и које нису толико опасне по здравље и живот човека.

На пример, најчешће грешке у лечењу фиброзног пулпитиса су недовољно пуњење зубних канала. Стандард квалитета за третирање канала предвиђа њихово чврсто пуњење по целој дужини и до врха - физиолошка сужења. Ако канал није запечаћен на назначену ознаку, у будућности могу постојати велики проблеми повезани са активирањем инфекције у празнинама канала. Нарочито је опасно када је канал запечаћен само 20-50%.

Штавише, стоматолози су суочени са ситуацијама када у буџетској (бесплатној) стоматологији канали уопште не пуне канале или их чине пасте, које се рашире по зидовима канала, што представља готов третман. Наравно, у готово 100% случајева њихове колеге су радиле посао због тога бол или нелагодност након неправилног лечења.

Најтеже је исправити грешку повезану са уклањањем пуњења интраканалног материјала изван корена.Понекад је ова грешка вредна здравља пацијента ако материјал иде дубоко у максиларни синус (приликом лечења канала горњег зуба) или у мандибуларни канал (при лечењу доњег зуба).

У таквим случајевима уклоњени материјал за пуњење делује као страно тело, иритира ткива и изазивајући јаке болове. Синуситис се развија у максиларном синусу, а неуритис се развија у максиларном каналу. Правовремена помоћ у облику хируршке интервенције стоматолога-хирурга за извлачење вишка материјала омогућава пацијенту здравље и често живот. Из очитих разлога, зуб са таквом компликацијом често се мора уклонити како би се омогућио бољи приступ страним материјалима.

 

Физиотерапеутски третман

Физиотерапеутски третмани фиброзног пулпитиса користе се током и након третмана. Током третмана каналима, на пример:

• дијатермокоагулација „нерва“;
• трансканална електрофореза јода.

Диатхермоцоагулатион је денатурација протеина пулпе или, другим речима, термичка коагулација. Због врло загрејаног врха игле који се уводи у канал ствара се топлота, која ствара некрозу целулозе у неколико секунди (2-4 секунде), смањујући тако ризик од крварења када је уклоните. Такође, микроорганизми одумиру, што спречава продирање инфекције изван корена.

Трансканална електрофореза јода: ова метода се користи у слабо проходним каналима са бактерицидном сврхом, односно за уништавање микроба на тешко доступним местима. Ова техника омогућава избегавање будућих ризика од компликација у облику апикалног периодонтитиса - упале ткива око корена.

Ако је бол после пуњења забринут након завршетка третмана канала, али на слици нема знакова озбиљних грешака које захтевају корекцију, користи се анестетика електрофореза, ултразвучна терапија и ласер, као и микроталасно зрачење. Све ово вам омогућава да брзо уклоните трауматичне болове.

 

Да резимирам кратак резиме. Правовремено тражење помоћи за хронични фиброзни пулпитис омогућава вам да избегнете будуће компликације у облику гангрене „живаца“ са последичним гнојним спајањем истог, што значи да спасите зуб од уклањања. Захваљујући савременом напретку стоматологије, данас је могуће потпуно безболно лечење канала дуготрајним и естетским испуњењем. Дакле, нема смисла трпјети бол и пити је са лијековима против болова, много је лакше излијечити зуб и мирно спавати.

 

Корисни видео: шта је важно знати о пулпитису

 

Лечење пулпитиса под микроскопом